我们在临床上经常会碰到诉说“食欲不振”的病人：“没有什么胃口”、“不觉得饥饿”、“口淡无味”等，是门诊寻求中医调理最常见的亚健康人群。那如何调理脾胃，使病人恢复正常的食欲呢？笔者在跟随于天启教授门诊过程中，发现其对该类患者的中医药调理颇为有效，多则两周，少则三五天，病人即获良效，甚为欣喜。今特就近年来于教授对此类疾病的诊治经验，参合本人临床所得，总结如下。
一、食欲当以欲为重，从心肝论之。民以食为天，饿了就想吃，本能使然，然人但知饥而不欲食，这是何故？“不欲食”在《内经》中共有5处，分别见于：《素问•阳明脉解篇》中“阳盛则使人妄言骂詈不避亲疏而不欲食，不欲食，故妄走也”、《素问•热论篇》中“二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食谵言”、《素问•咳论篇》中“三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺”、《素问•厥论篇》中“太阴之厥，则腹满（月真）胀，后不利，不欲食，食则呕，不得卧”、《素问•至真要大论篇》中“太阴司天，湿淫所胜，……大便难，阴气不足，饥不欲食，……心如悬，病本于肾。”而《伤寒论》中有“饥不欲食”者7条。但“饥不能食”者在《伤寒论》中较多，有14条提到，二者只有一字之差，但病机迥异，故要推究“饥不欲食”的原因，关键在一个“欲”字。
“欲者，贪欲也。”（《说文解字》），其义有二：一是本能之欲望，二是后天的需求，还有生理与心理的需求不同。临床上的“饥不欲食”，约而言之，有如下几种情况：1、食不知味。美食应该可口，尝不到味，这是味觉出了毛病，多见于胃阴虚，一般舌苔剥落，或舌苔少，甚至舌面乳突萎缩，舌光无苔，舌如猪肝状；2、生理上无所需求。胃中空空，有饥饿感，但机体热量充足，精神很好，不需要；3、心理上无所需求。儿童厌食多有此状，因不愿食，家长着急，每餐必恐吓催逼，甚至打骂相加，日久则把进食当作一件痛苦之事，其“欲”荡然无存。因此，为了提高其“欲”，除了治疗脾胃之外，还不能忽视心与肝的调治。
心主神，为一身之大主。在诊治“食欲低下”的儿童病人时，须徐徐诱导，问清其厌食原因，开其心结，更换菜式，佐以中药健胃消食之剂如保和丸、健脾丸之类，常能起效。成年人之“不欲食”也要询其有无情志异常之处，过极的情志，心神不宁或长期处于低落情绪中，脏腑机能亦低下，脾胃功能随之不振，开解之即可。
肝主疏泄，为气机运行顺畅与否的重要器官。当情绪低落时，人体气机不畅，运化功能失调，则食欲不振。再者，患者主观抵触，则饮食亦是可有可无之举，索然无味。所以，在健运脾胃的同时加用疏肝理气之品，常能振奋气机增进食欲。
于师曾治一同学外孙孙某，男，4岁。其友诉说，小孩什么都好，就是不吃饭、面和菜，夜睡，常晚上10点已过仍无睡意，体重只12kg，多处中西医诊治不见效。查其所用中药方，皆东垣甘温健脾开胃之法；再仔细观察，小孩面黄肌瘦，大眼睛，矮个子，进诊室后就在四处蹦跳，一刻未停，望其舌红且少苔，切其脉细数，再问其大便干而结。辨为脾胃阴虚兼邪郁气机，乃疏益胃汤+四逆散方7剂，并嘱断其零食，增加果蔬，切忌进餐时恐吓打骂。1个月后电话告知，食欲大增，体貌皆有改观。
二、久治仍无食欲，当从阴治之。当今的生活环境与封建时代不同，彼时多兵荒马乱，生活漂泊不定，民病多因食不果腹、衣不蔽体，且长期处于生死不知的生存边缘，即便“不欲饮食”多是过食或难消化之品（如树皮、蕨根、观音土），多见面黄肌瘦，疲倦黄肿，腹臌，故补益、消导之法盛行。今时之人，“以酒为浆，以妄为常，不支持满，不时御神，务快其心，逆于生乐”，饮食生活不健康，嗜食辛辣刺激、肥膏厚腻之品，缺乏锻炼；生活压力大，情绪抑郁；以烟酒为交际手段，湿热内盛，长期则灼伤耗竭脾胃之阴，阴阳失于平衡，运化功能能以治愈。
对此类病人，于天启教授多从滋养脾胃阴液入手，量小药简，以甘凉之味缓缓图之，常用如吴鞠通《温病条辨》的益胃汤方（沙参、麦冬、冰糖、细生地、玉竹）、唐容川《血证论》的叶氏养胃汤（麦冬、扁豆、玉竹、甘草、沙参、桑叶）、清代吴澄《不居集》的升补和中汤（人参、谷芽、山药、茯神、甘草、陈皮、扁豆、钩藤、荷叶蒂、老米、大枣）等方药性平和，甘润滋养，均是于教授常用之方。
此外，张锡纯也非常重视脾阴之治，他说：“治阴虚，专责重于脾，人亦多不解，陈修园谓脾为太阴，乃三阴之长。故治阴虚者，当滋脾阴为主，脾阴足，自能灌溉诸脏也。”其调理脾胃气血方中喜用山药。当然，“饥不欲食”还有胃虚内热者，也有肾阴不足虚火乘胃者，还有热病后，阴津已伤而余热未尽者。虚热也消谷，故知饥。只要明辨病机，随证治之即可获良效也。
有鉴于此，我在于教授经验之基础上，临床中对大多数属于胃阴虚的“饥不欲食”者，常用乌梅、北沙参、麦冬、扁豆、生地、川黄连、荷叶、山药、冬桑叶为主药，酸甘化阴，随证加减，用以治疗脾胃阴虚、心肝失调而见饥不欲食、口渴喜冷、大便干结、亢奋少眠、脉细数、舌苔少者，疗效也相当不错。关键是要注意以下要点：1、虽云不食但精神很好，好动而兴奋；2、口渴喜冷饮，特别好饮冷的白开水或饮料；3、爱吃经炸、炒、卤等处理过的小食品，不吃新鲜绿色蔬菜。
2018年7月