血瘀病证是临床较为常见的病证，但是每到临证时常有疑惑，不知当用不用，或在用药选方时犹豫不前。近日于天启教授在中医查房时就肿瘤病人的血淤病证谈了血淤的产生、血淤中气血的关系及临床如何选方等问题进行了讲解，略有所得。现就血瘀病证的认识及学习所得作一些总结如下。

气血并行于血管之内，气为血之帅，血为气之母。血与气在血管内的循环正常就是健康，如发生异常而郁滞于某处，则为出现疾病的病理概念，叫做淤血。中医的血可认为包括现代医学的血液、淋巴液。淤血，可以认为是由于血液循环停滞而引起的各种疾病状态。瘀血的概念应包括：①离经之血瘀滞于一病所；②指血液运行不畅，郁滞或阻积于脉管之内；③血液流变学改变，致循环障碍；④与痰、外邪等多种因素结合而成的病理血块。长时间反复不愈的淤血状态，即是瘀毒。瘀毒可以认为肿瘤之毒，肿瘤病人但凡有血淤证候者，均可依此治之。血淤病人常有有如下一些特征：体形肥胖、面色赤黑颊红、皮肤多疮、便秘、目痛、耳鸣耳聋、肩背痛、胸胁苦痛、胃痞胃痛腹痛、经痛不调。病人多有自觉与他觉两大症状，自觉症状有：月经异常、便秘、头痛、头重、眩晕、健忘、错乱、上火、手足冷或热、腹部胀满感、肌肚甲错、肩凝、耳鸣动悸、口燥，渴不欲饮、全身灼热感、腰脚冷感、麻木感等；他觉症状有：肌肤甲错、口唇色暗黑、皮肤淤斑、青筋显露、爪甲及甲沟暗紫色、脐旁痛等，其中以腹部压痛伴条块状尤为重要征象。

《伤寒论》中有多个活血祛瘀方，大体分为：1、温经活血方：温经汤、桂枝茯苓丸、当归四逆汤。2、泄热化瘀方：桃核承气汤、大黄牡丹汤。3、扶正祛瘀方：黄芪桂枝五物汤、大黄蟅虫丸。4、破血逐瘀方：抵当汤、抵当丸、下瘀血汤。5、行气活血方：旋覆花汤、当归芍药散。可以更具病证需要选用相应方剂，不过《伤寒论》方组成均较为简单，临床应当随证加减。

我们也可根据症状体征表现，结合腹痛有力无力及脉象的盛衰选取有效方剂。如腹痛拒按，腹部充实有力，伴有口干口糜、便秘、月经异常等症者，为实证的瘀血郁积腹部，可用桃核承气汤类方。若腹痛喜按，腹软无力，伴有乏力、头晕、心悸、经少等症者，为虚证的瘀血，可用当归芍药散类方。若右下腹隐隐抽痛，腹紧拒按，便秘，脉紧或沉而有力者，亦为实证血瘀证，为肠痈，可用大黄牡丹皮汤类方。若腹痛隐隐，绵绵不休，腹部按压软无抵抗者，为虚性夹湿，可用薏苡附子败酱散方。

此外，还有一些具有活血祛瘀功效的方剂，较为有效，可以试用。

通导散：出自《外科证治全书》卷四，用于跌扑重伤危症并大小便不通者，有祛瘀止痛、通便功效。其方组成：大黄、芒硝、枳壳、厚朴，甘草、当归、红花、苏木、陈皮、木通。应用通导散的病证有：1、体质上有胖有瘦，面色有红有苍白，指甲暗红或黄白等，但以肥胖，面色红，指甲暗红为主。2、脉象为弦细有力。3、腹部扪及条块状腹肌，全腹或脐下饱满。

柴胡清肝汤：出自《外科正宗》卷二，用于头颈部痈疽症，有养血清火、疏肝散结功效。方剂组成：川芎 当归 白芍 生地黄 柴胡 黄芩 山栀 天花粉 防风 牛蒡子 连翘 甘草。应用通导散的病证有：1、素体虚弱，面色青白，或浅黑，体瘦，颈细，胸窄，还可发现领下、颈部淋巴结肿大。2、脉象多为紧脉。3、腹诊见腹部平软无力、凹陷。4、多有易感冒患支气管炎、扁桃体炎、咽喉炎、鼻炎等病史，容易过敏。

王清任的五个逐瘀汤尤应记住，对于血淤病证的论治，用方不过如此。主要是分清几个方的不同点，主要从汤头名称上即可分别。1、血府逐瘀汤，组方：红花、桃仁、当归、生地黄、   川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。功用：活血化瘀，行气止痛。主治：胸中瘀血，胸通，痛日久不愈，痛如刺而有定出，或逆日久不止或水即，干或心悸怔忡，失眠多梦，急躁易怒，入暮潮，唇暗或两目暗黑，舌暗或舌有瘀斑瘀点，脉或弦。2、少腹逐瘀汤，组方：小茴香、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂。功用：活血祛瘀，温经止痛。主治：寒凝血瘀，少腹瘀，痛疼或不痛或痛而无，少腹痛，或期腰酸少腹作，或月 一月三五次。接不断，断而又来。色紫或黑，或有瘀，或崩漏少兼腹疼痛等症。3、通窍活血汤，组方：赤芍、川芎 、麝香、老葱、姜、桃仁、红花、大枣、黄酒。功用：活血通络、开窍醒脑。主治：头痛面青，或面色青紫，或酒糟鼻，或白癜，以及女干血症等。4、膈下逐瘀汤，组方：五灵脂、当归、川芎、桃仁、红花、丹皮、赤芍、延胡索、甘草、香附、      枳壳。功用：活血祛瘀，行气止痛。主治：瘀血阻滞膈下，膈下瘀血蓄，或腹中下有痞，或肚腹 疼痛不移。或腹似有物者。5、身痛逐瘀汤，组方：秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂、香附、牛膝、地龙。功效：活血行气，祛除湿。主治：瘀血痹阻，肩痛，臂痛，腰腿痛，或周身疼痛久不愈。

2018年12月