窦性心动过缓是临床常见心律失常之一，分为生理性和病理性。病理性窦性心动过缓可见于病窦综合征、冠心病、急性心肌梗塞(尤其是下壁心肌的早期)、陈旧性心肌梗塞、心肌炎和心肌病等。近一年来笔者在临床工作及跟师于天启教授门诊中，发现从痰湿论治对该病具有很好的疗效，现总结近一年来我们诊治的心动过缓患者经验如下。
一、临床资料
1、16例病例中有13例门诊患者，3例住院病人。其中,男5例,女11例；年龄在21～72岁之间。确诊为病态窦房结综合征者2例，伴房室传导阻滞者4例，心动过缓-心动过速综合征者1例，缺血改变者6例，房性早搏者3例。心电图检查，心率最慢者40次/min，最快者55次/min。患者多以胸闷、胸痛、气短、心悸、头晕、头痛为主症，有晕厥史者1例，黑朦病史者3例。
2、临床表现 以心慌、心悸、气短、胸中痞满、脉迟或缓为主要临床表现，心电图显示：窦性心动过缓或伴房室传导阻滞、或伴房性早搏、或伴ST-T段的改变。伴困倦、纳呆、口淡者4例，伴气从膈下冲心、恶心欲呕、体胖多痰者3例，伴头昏、乏力者7例，伴胸中隐隐刺痛者2例；舌质淡者9例，舌质边或尖红者3例，舌暗有瘀点者3例；舌苔薄白者6例，舌苔白腻者7例，苔白微黄者3例；脉沉迟者3例，脉滑而缓者5例，脉结代者8例。
二、治疗方法
采用主方加减的方法进行辨证施治，主方：熟附子5g 桂枝6g 茯神15g 远志6g 石菖蒲6g后下 法夏10g 橘红10g 瓜蒌皮15g 薤白5g 炙甘草15g五味子10g。
加减：伴身体困重、纳呆、腹胀不适等湿浊偏重者，加佩兰10g后下、益母草30g、苡仁10g、肉豆蔻10g、川朴10g；若伴痰多、恶心欲呕、气上冲胸者，加春砂8后下、代赭石15g包、枳实15g、生牡蛎30g先煎；若胸中刺痛隐隐、舌有瘀点者，加桃仁10g、红花10g、当归尾10g；若苔微黄则有化热之象，加银花12g、黄连5g。
每日1剂，水煎分早晚2次内服，15天为1个疗程，最短服1个疗程，最长者用4个疗程。
三、疗效评价标准
参照1988年国家中医药管理局《中医病证准断标准》中“胸痹心痛、心悸”的疗效标准：症状及心律失常消失，心电图等实验室检查恢复正常者为显效；好转：症状减轻或发作间歇延长，心电图改善；无效：症状及心律失常无变化。
四、结果
显效：心率提高到60次/分以上11例；有效：心率提高5次/分以上4例；无效：心率提高不足4次/分1例；恶化：心率减慢2次/分以上1例。总有效率87.5%。
五、讨论及分析
窦性心动过缓辨病辨证应属于祖国医学的“心悸、胸痹、眩晕”范畴，认为其病位在心，涉及脾、肝、肾，为本虚标实、且实邪多盛之证；虚是脏腑气血阴阳亏损，实乃因痰湿、水饮、瘀血、气滞、寒凝等，多因心脾肾亏虚，痰湿内生，心阳不振或心神为痰浊蒙蔽，导致心血无主，失其所养而出现头昏乏力、胸闷气短、心慌、脉沉迟或缓等症。治疗用温阳、化痰、活血、益气、养阴、补血等法配合运用。
该病古时就有论述，如《伤寒论》的少阴病之“脉微细、但欲寐”,“脉沉者。”与窦缓病症相似，《丹溪心法·惊悸怔忡》有论“有思虑便动属虚；时动时止者，痰因火动。”指出该病因于痰、虚，《证治准绳·惊悸恐》“其饮停者，由水停心下，心为火而恶水，水既内停，心不自安，故为悸也。”说明饮邪内停至心神不安而发心悸，《医学衷中参西录·论心病治法》“有其惊悸恒发于夜间，每当交睫甫睡之间，其心中即惊悸而醒，此多因心下停有痰饮，心脏属火，痰饮属水，火畏水迫，故惊悸也。”等均说明该病的病因病理多因痰浊内停，扰乱心府而作心悸、胸闷等症。所以从痰湿论治该病是有其理论依据的。
主方中附子为辛热之品，具温经祛寒、回阳救逆、温脾肾、助心阳；桂枝有和营卫、温通心脉、通心阳、降逆的作用；法夏、茯神、橘红、甘草乃二陈汤主药，有健脾化痰功效；瓜蒌、薤白、桂枝以通阳散结、行气祛痰，与附子相配,可增强附子敷布阳气、温化老痰顽痰之效；远志有安神益志、祛痰、解郁的功效，《本草别录》谓：“定心气，止惊悸，益精。”《本草正义》谓：“远志能利血之运行，而以为心家补益之品者，振动而流利之，斯心阳敷布而不窒滞，此补心之真旨。”；石菖蒲具有开窍、豁痰、理气、活血的功效，《本草逢原》谓：“菖蒲，心气不足者宜之。”《重庆堂随笔》谓：“石菖蒲，舒心气、畅心神、怡心情、益心志，妙药也。”；而炙甘草合五味子，酸甘生津，有养心阴、调和及防止诸药升散太过的作用。该方是以二陈汤合瓜蒌薤白桂枝汤加减，诸药合用共凑健脾益心气、温阳化痰、通心阳定心气之效，并随证加减，故施治于临床而取得满意的疗效。
通过观察，上述中药不仅能提高心率，而且改善临床症状相当满意，但在短期治疗中发现增加心率的幅度不大，仅能提高原心率的20～30%左右，其原因可能是中药具有双向调节的功能，起效缓慢，通过对全身机体调节而发生作用，故应缓图之，不可贪功。其次某些病程过长或病情较为复杂者，宜延长疗程或在巩固疗效的基础上，采取间断服药措施，对本病的疗效具有长期的稳定作用。
附：典型病例
患者张某，男，62岁，2015年11月12日就诊。
【主证】 心慌气短，胸中痞满4个月，加重5天。患者近4个月来常无明显诱因出现心慌气短、心中满闷，动则尤甚，困倦乏力，食欲不振，曾在外院诊为“冠心病”，给予中西药治疗（具体欠祥）症状改善欠佳，常反复。近5天来其症状加重，时有黑朦表现而来诊治。现症：形体稍胖，精神差，时觉眼黑，心慌气短，胸中满闷，常感心下不舒，动则尤甚，身体困倦乏力，有时自觉气从下上逆抢心而欲呕，纳呆，口淡，大便时溏。舌质淡、苔白稍腻，脉沉迟而滑。
【心电图】 窦性心动过缓(49次/min)并不齐，心肌劳损。
【辨证】 痰浊内阻，心气不足，久致脾肾之阳亦亏。
【治则】 通阳化痰浊、益心气养脾肾之阳、安神定志。
【方药】 熟附子3g 桂枝5g 茯神15g 远志6g
石菖蒲8g后下法夏12g 橘红10g 川朴10g
枳实15g 春砂8g后下 代赭石15g包瓜蒌皮15g
薤白10g 炙甘草15g 五味子10g
每日1剂，水煎分早晚2次口服。
用药7剂后症状好转，未见黑朦发生，心慌气短及身体困倦、乏力、食欲差等症缓解，心率提高到54次/分，心律整齐。继服12剂后，诸症基本消失，心率提高到68次/分，唯觉稍稍口干、睡眠欠佳，考虑痰浊已去，心阴有伤，停用上方，改用炙甘草汤加减调息两周。停药后随访3个月再未复发，至2016年8月因感冒来诊，未诉心慌气短等症，听心率72次/分，律齐，各听诊区无病理杂音闻及。