系统性红斑狼疮（SLE）是临床较为难治的疾病，临床所见病人多为经糖皮质激素或免疫抑制剂治疗无效后，表现为关节疼痛、皮肤瘀斑、血小板减少、尿血及口腔溃疡等，依据不同病症进行论治。以关节痛为主者属痹证中的“周痹”范畴，又可进一步分为五脏痹，与之多脏器损伤较符合。以贫血、血小板减少为主症者则属 “虚劳”范畴。以皮损为主的病症，则可据发病部位、特点分别称为“日晒疮”、“蝴蝶斑（丹或疮）”、“血风疮”、“丹疹”、“鬼脸疮”、“茱萸疮”、“马缨丹”等。以肾脏损害为主的病症，如蛋白尿、血尿、水肿等则多归于“肾脏风毒”、“水肿”、“血证”范畴。于天启主任医师是国家、广东省、广州市优秀中医研修人才，长期在中医血液肿瘤内科门诊，其临床从脾胃论治难治性红斑狼疮多年，疗效斐然，今作总结如下。
一、病发因先天，阴虚内热是根本。于教授认为，该病以女性较多，而青少年发病其内因主要是先天肾精亏虚，及至成年则肝肾亦不足，阴津耗竭，向虚热转化，是体质因素；外因则是外界热毒与湿热之邪，营卫气血逆乱所致，与温病伏气相关。具体对于临床证候，病机如下：肝肾精虚，阴血耗损，外感受风毒邪，痹阻经络，络热血瘀则出现关节肿痛伴皮肤瘀斑；阴虚于内，极易动火化风，外感风热毒邪，两邪相感，上扰头面则见面部红斑，或湿热流注下焦而见尿血腰痛；久治不愈，热毒稽留，累及脏腑，气血精微生成不足而见贫血、血小板减少。总之，无论临床病证如何表现，论治时始终抓住先天之阴精亏虚与后天之湿热毒邪即可，同时要运用五脏相关理论对五脏阴阳生克制化进行调整，阴虚不仅仅表现在肝肾两脏，心肺脾之阴精亦发挥积极作用。
二、辨识动静分期，重用清解。于天启教授认为，动即红斑狼疮的急性活动期，静为红斑狼疮的休止期或亚急性轻度活动期。在红斑狼疮的活动期，其临床的显著特点为热毒炽盛。热毒可从肌表内陷深入，始在卫分，旋即进入气分，继而内窜入营，甚则深入血分。亦可由药食之毒，从内而发，初起即见气分热盛或气营两燔的临床表现，由于热毒致病传变最速，故病程中常见气分热盛和气营两燔证候，尤以气营两燔证最为多见，而极少见卫分证候，多数病例初发即表现为气营两燔，甚至出现热毒深入血分的危重证候。对此，于教授强调重用清热解毒之剂以清气分热毒，并力倡不论有无营分证候，皆应伍以透热凉营之品，以气营两消，迅速截断扭转病势，并分消湿热之邪。临床上我们发现：红斑狼疮之病机特点为本虚标实，其活动期虽以标实为重，但阴虚之本早寓其中，其阴虚质燥，虚火内炽，营血久受煎熬，则气热一至，即翕然而起，迅成气营两燔，热毒燎原之势，故虽营分表现未著，亦当先安其未受邪之地。在方药的选择上，最适用清瘟败毒饮，该方集白虎汤、犀解地黄汤和黄连解毒汤之清气、凉营、解毒于一方，与我们治疗活动期红斑狼疮的原则极为合拍。当急性活动期已经控制，进入亚急性轻度活动期或休止期，则标实之热毒渐逝，而本虚之证较为突出，由于体质之阴虚质燥，复因热毒伤津灼液导致阴虚加重，或壮火食气，而出现气阴两虚的证候，治当以滋阴养液或益气养阴为主，但清热解毒仍不可废，恐炉烟虽熄，灰中有火，故当辅以清解之剂，以防死灰复燃，出现病情反复。
三、活血化瘀，贯穿始终。红斑狼疮不论是在急性活动期还是亚急性活动期或休止期，瘀血始终是贯穿于病变不同阶段的重要病机之一。在急性活动期常因热毒炽盛,迫血妄行,血溢脉外而导致皮肤瘀斑可瘀点；亦可因热毒壅滞血脉，灼伤营服以致血粘而浓，运行不畅导致血脉瘀阻。病程进入亚急性轻度活动期或休止期，则热毒渐逝，而以阴虚或气阴两虚为病机的主要方面，也可因阴虚脉道不充，血少脉涩；或气虚帅血无力，血行迟缓以致血脉瘀滞。现代医学大量的临床和实验研究证明，免疫反应是产生红斑狼疮的关键。由于原位免疫复合物或循环免疫复合物在肾小球滞留沉积,进而补体系统被激活,致使全身多脏器小血管壁狭窄甚至闭塞，在整个病变过程中产生“瘀血”的病理。因此，活血祛瘀凉血法作为贯穿疾病始终的治疗法则，并体现在不同证型的辩证治疗之中。我们强调不论各型的治法如何确立，均应伍以活血化瘀法。临床上，于教授喜用桃仁、红花、丹参、赤芍、益母草、丹皮和牛膝等药，并适当使用地龙、僵蚕、蜈蚣等虫类药物，以其功擅入络搜剔，能通利十二经脉之瘀滞，增加临床疗效。
四、中西医结合，积极防治西药的毒副作用。急性活动期和亚急性活动期的红斑狼疮，常以激素标准疗程治疗；对于狼疮性肾炎，常用环磷酰胺冲击治疗。无论哪种免疫抑制疗法，我们均按照治疗阶段的不同，辩证地配合中药治疗，以强化西药的疗效，减轻毒副作用，从而发挥了中药增效减毒的双重作用。病入休止期后，狼疮之热毒羁留日久，加之激素、环磷酰胺之药毒伤阴耗气，脾胃功能损害，运化失宜，湿热中生，常易致病后虚实夹杂，治疗颇为棘手。所以，在撤减激素的同时，给病人服以参芪地黄汤、猪苓汤、六一散以益气养阴、清化湿热。对环磷酰胺冲击治疗时出现外周血白细胞减少，机体免疫功能下降的患者，常用在益气养阴的同时加阿胶、鹿角胶、龟胶等血肉之品以补益精血，俾气足精旺，骨强髓充，以利于白细胞的再生和机体免疫功能的改善。对红斑狼疮合并其它脏器损害者，除给予西医常规治疗外，亦配合中医辩证治疗，如狼疮性心肌炎的患者，给予丹参生脉饮（丹参、人参、麦冬、五味子等）以益气养阴，活血通脉；对狼疮所导致肝损害的患者，以豢龙汤或滋水清肝饮加减以滋阴养血，清肝泄热。
总之，于天启教授在论治系统性红斑狼疮的时候，中西医贯通，通过中西医疗法的优势互补，使红斑狼疮的临床疗效明显提高，且疗效持久而不反复，值得临床进一步推广和总结。
杨宏光
2018年4月