过敏性紫癜、单纯性紫癜、血小板减少性紫癜的皮下出血症状中医都归于紫癜病，属于免疫异常性疾病，其证候与中医古文献中的“紫癜风”、“紫斑”、“葡萄疫”相符合。不少患者反复规范治疗后仍难以完全治愈而成难治性疾病，临床颇为棘手。于天启教授是广州中医药大学教授、全国中医优秀人才，长期从事中西医结合血液病临床工作，笔者在跟诊过程中发现其对难治性紫癜病的治疗多从肾虚夹风邪作祟入手，临床疗效较好。现就此结合文献作一浅探如下。
一、紫癜为病多因风
风为诸病之长，紫癜病的病因亦与风邪密切相关。于天启教授认为，紫癜病斑点多分布在四肢，病位均在皮、在表、在上，《素问》谓：“四支者，诸阳之本也”、“伤于风者，上先受之”、“犯贼风虚邪者，阳先受之”，故病在四肢者多与风邪有关。
其次从历代文献来看，与紫癜病较为符合的证候有“紫癜风”、“紫斑”、“葡萄疫”，如《太平圣惠方》谓：“夫紫癜风者，由皮肤生紫点，搔之皮起，而不痒痛者是也。此皆风湿邪气客于腠理，与血气相搏，致荣卫否塞，风冷在于肌肉之间，故令色紫也”；明代孙志宏在《简明医毂》中提到：“紫癜风者，多在四肢，或身上有紫疙瘩，此为风热壅结而然”；清代《陈莘田外科方案》记紫癜风病案：“朱右。脾生湿，湿生热，热生风，风淫于外，两腿紫癜风。起经四月，屡发屡痊，病道深远，难许速功者。细生地 赤芍 防风 肥知母 大胡麻 炒牛蒡 荆芥 淡芩 天花粉 木通 生草”，都是风邪致紫癜病的明证，病因有风湿、风热。
“紫斑”与“葡萄疫”属同一证候，清代医家祁宏源在《外科心法要诀》谓：“葡萄疫同葡萄状，…，大、小青紫斑点，色状若葡萄，发于遍身，惟腿胫居多。初起宜服羚羊角散（羚羊角、防风、麦冬、元参、知母、黄芩、甘草、牛蒡子），久虚者，宜服胃脾汤”，治疗亦用防风、牛蒡子祛除风邪。
另外，多数患者都在感冒时病症复发或加重，此时多为感受风寒湿热邪，多伴鼻塞流涕及咽痛等外感症状，可见风邪与紫癜病的发作具有相关性。
因此，于教授在临床论治紫癜病时多辨证加用风药，如风热则用连翘、桑叶、薄荷等，风寒则伍用防风、苍耳子、浮萍、荆芥等，风湿则用苍术、细辛、羌活、独活等。风药可以解肌祛散风寒湿热之邪，使风邪不得郁伏为患，营卫气血运行畅通则紫癜自然随之而解。
二、紫癜病久多及肾
紫癜病实证易愈，虚证缠绵，早期紫癜病多为营阴虚弱，热入营血所致，治以寒凉之药，如犀牛角、羚羊角、紫草、黄芩、黄连、石膏、青黛等，后期则因早期过多使用苦寒凉药锵伐阳气，病邪冰伏不出，或因失治误治及药毒损伤导致五脏虚损而成难治性紫癜病，此时发斑则辨属于“阴证发斑”范畴，清代医家张璐就说：“阴证发斑者，状如蚊迹蚤痕，手足多而胸胁少，头面背上阳部殊无，其色淡红，稍久则为微黄，身虽有热而安静，脉来沉细。以其人元气素虚，或先因欲事伤肾，或误服凉药太过，寒伏于下，逼其无根之火，聚于胸中，薰灼肺胃，传于皮肤而发。”（《伤寒绪论》），近代吴瑞甫在《中西温热串解》亦有“所云久病之亏，穷必及肾，亦即阴证发斑之类耳。”的看法，可知五脏病久均可伤及肾脏，《类经·十三卷》谓“然阳邪之至，害必归阴，五脏之伤，穷必及肾”，说明反复发作的难治性紫癜病的病位都在肾，与脾胃肺有关。
于教授认为，紫癜病后期经清热、凉血、解毒、祛风等治疗后多无热邪动血之患，唯自身之阴阳偏盛衰而已，而人身之阴阳在于肾，主要表现为肾阴亏虚，阴虚则血热，每易受外邪而引发为病，所以临证时多以六味地黄丸为主方化裁：若偏阴精亏损则用熟地黄、沙苑子、覆盆子、杞子等，有虚热者用生地黄、女贞子、旱莲草等，偏有阳虚者则加用巴戟天，血见于外者以地稔、茜根、仙鹤草等止血活血，慎用羚羊角、水牛角、石膏、紫草等苦寒之药以防重伤真阴真阳。
三、补肾不忘阴阳，祛邪不忘气血
虽然补肾祛风为复发难治性紫癜病的治疗大法， 但临床中还需辨证地看待阴阳的偏盛及气血的运行。紫癜病反复发作必然是有肾阴肾阳失调，单纯补阴或补阳皆不能中的。于教授在治疗紫癜病的过程中始终贯彻阴阳互根互用的思想，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭。”（《景岳全书》），将温补肾阳药与滋养肾阴肾精药同用，并依据患者的阴阳偏盛情况调整用药比例，使得“阴平阳秘，精神乃治”，则病无由反复了。补肾阳多选用温和不燥之剂，防止用刚烈峻猛之品，以免燥热内生，如菟丝子、覆盆子、巴戟天、仙灵脾、核桃肉、杜仲等；养肾阴宜润而不腻，以免内生湿浊，如地黄、淮山、女贞子、旱莲草、沙苑子、桑椹子等。此外,可适当选用血肉有情之品，如紫河车、鳖甲、龟板、阿胶等以填精补髓，对于虚损常收意外之效。
难治性紫癜病多元气虚损，虚火上浮，无力抗邪，易两感于邪，每每致风寒湿热之邪侵袭，气血运行异常而加重斑出。治疗时既要扶正又要祛邪，祛风邪不能一味解表散邪疏风，应兼顾气血的流通。孙一奎在《赤水玄珠》就提到：“斑者血之余，…。丹则成片，赤如云头而突，皆血太过而气不及，营卫失护，致血任三焦浮游之火，散慢于皮肤之间耳。宜以轻剂散其火邪，兼活血解毒之药治之。”说明行气活血之法在紫癜病治疗中的重要性。所以，于天启教授临证时多辨证地选用一味活血散瘀药以防气血之淤滞，如偏热证者用赤芍、丹皮、郁金之属，余则多用甘温微苦之田七，下肢紫癜则多用怀牛膝，不用耗气破血之品如三棱、莪术、水蛭等，亦取“治风先治血，血行风自灭”之义，常常获得较好的临床疗效。
四、病案举例
林某，男，17岁，学生。于2012年9月4日以“反复下肢紫斑4年余，再发3天”为主诉就诊。2008年3月外出旅游后出现双下肢对称性针尖样斑点，伴有发热、咽痛，无关节痛及腹痛，当地医院检查后诊断为“过敏性紫癜”，给予氯雷他定抗过敏、泼尼松免疫抑制及对症治疗后斑点消失。停用皮质激素一个月后下肢斑点反复发作多次，当地医院诊治（不详）后改善。3天前运动后复发下肢瘀斑，斑点暗红，呈密集对称性，无瘙痒及关节疼痛，口干，咽部少许疼痛，无咳嗽咯痰，纳少，二便调。舌淡红，苔博黄，脉细。查体：咽部轻度充血，扁桃体不大，余未见异常体征。尿常规：LEU（2+），PRO（1+）。辨为肾阴亏虚，虚火内伏，劳倦伤气，两虚相感，引动风热侵袭，营血扰动则诸症由生。治以滋阴降火，疏风止血之法。生地15g，淮山15g，山茱萸15g，丹皮15g，泽泻10g，茯苓15g，旱莲草15g，荆芥15g，防风15g，连翘15g，地稔15g，甘草6g。二诊（9月11日）：7剂药后下肢紫癜明显减少，未见新出，旧斑点隐隐，无咽痛口干，舌淡红，苔薄白，脉细。尿常规：LEU（1+），PRO（±）。外感风热之邪已去，肾虚之火未得平静，阴血仍有燥动，故见尿红细胞异常。前方去连翘、防风，加龟板10g（先煎），仙鹤草15g以滋阴潜阳，收敛止血。守方继服约21剂后紫癜全消，复查尿常规未见异常，再以院自制药紫癜灵片口服巩固疗效。