不寐案
患者姓名：刘某某 性别：男 出生日期：1948年5月25日
就诊日期：2017年3月2日 初诊√、复诊 发病节气：雨水
主诉：反复失眠3年余
现病史：入睡困难，睡眠不深，多梦易醒，最严重时仅能睡1小时。曾在多家医院就诊，患者拒绝口服安眠药，多次中成药以及汤剂治疗均未起效。偶因便溏严重，自服复方黄连素，当晚睡眠略有改善，但不敢长期服用。现症见，精神一般，口干苦，稍纳呆，大便烂，醒时夜尿1次，睡眠不受夜尿影响，予无不适。
既往史：十年前因胆囊结石，行胆囊切除术，手术顺利，现肝胆区无不适，进食油腻时自觉消化不良，平时大便偏烂，难以成形。否认既往药物食物过敏史。
体格检查：腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未扪及。舌淡红，苔腻，脉弦。
辅助检查：暂无。
中医诊断：不寐
证候诊断：心肾不交、肝郁脾虚
西医诊断：睡眠障碍
治 法：安神定志、疏肝理脾
处 方：党参15g，茯苓15g，石菖蒲10g，远志10g，
酸枣仁15g，灵芝15g，柴胡15g，黄芩15g，
白芍10g，法半夏15g，竹茹15g，芦根15g
共柒剂，日一剂，水煎服。
嘱清淡饮食，忌油腻、煎炸、辛辣，戒浓茶、咖啡、烟酒。
复 诊：睡眠改善，夜间睡眠时间达到4小时以上，大便烂略有改善，自觉大便成形时精神较佳，口干苦完全缓解，但仍然多梦，希望进一步提高睡眠质量，争取大便成形。查体：舌淡红，苔薄白，脉弦。治疗在原来的基础上加强镇心安神与补脾涩肠，调整处方如下：
党参30g，茯苓15g，石菖蒲10g，远志10g，
酸枣仁15g，灵芝15g，柴胡10g，黄芩10g，
法半夏10g，竹茹10g，龙骨30g先煎，牡蛎30g先煎，
山药30g，葛根30g，乌梅5g，诃子5g。 共14剂，水煎服，日一剂。
嘱：1、食疗建议多用莲子芡实粥。2、避风寒、慎起居、劳逸结合，如遇外感停用此汤剂和食疗。
随 访：睡眠时间保持在5-6小时每晚，大便成形，疗效满意。嘱每周守方服用1-2次，食疗建议用莲子、芡实、山药、葛根、白扁豆等。
于天启教授按：该患者有胆囊切除史，失眠与便溏为患者需要重点解决的问题，且两者可相互影响，因此治疗上必须心肾肝脾共调，调心肾以定志小丸为主，首诊时口干苦苔腻，调肝脾先用柴胡、黄芩、法夏、竹茹、芦根，复诊时已无口干苦苔腻，可加强镇心安神与补脾涩肠，镇心安神选龙骨牡蛎，补脾涩肠选山药葛根乌梅诃子，药性相对平和，寒热偏性不著，可以坚持服用，唯镇涩之药忌用于感邪者，因此务必嘱患者如遇外感停服。食疗建议多用莲子芡实粥，亦是切合患者实际病症，莲子性平，功能养心安神、补脾止泻，芡实性平，功能补脾止泻，益肾固精，唯药力和缓，需坚持服用。
腰痛案
患者姓名：林某某 性别：女 出生日期：1965年4月6日
就诊日期：2017年3月16日 初诊√、复诊 发病节气：惊蛰
主诉：腰背痛半月余
现病史：患者近年操劳家务事，半月前开始腰背疼痛不适，初期仅觉腰酸背痛，否认外伤史，外院就诊考虑肌肉劳损，予针灸推拿理疗与活血止痛药物等均未见好转，一周前感冒，自觉腰背痛加重，严重时卧床后难以起身，骨科就诊排除胸腰椎疾病，建议转内科进一步查明原因。现症见，腰背疼痛不适，无发热恶寒，无鼻塞流涕，无咽痛咳嗽，无胸闷心慌，无腹胀腹痛，乏力喜卧，夜尿2次，纳眠一般，大便调。既往史：否认高血压、糖尿病、痛风等内科疾病。过敏史：未发现。
体格检查：听诊心肺未见异常，无肾区叩击痛，脊柱生理弯曲正常，无腰背活动受限。腰背部疼痛处喜按，舌淡红，苔薄白，舌底络脉迂曲，脉弦细。
辅助检查：胸部正侧位片未见异常，风湿六项未见异常，尿常规未见异常。
中医诊断：痹症-虚痹
证候诊断：肾虚血瘀
西医诊断：腰背肌劳损
治 法：补肾活血
处 方：熟地黄15g，泽泻10g，山药30g，茯苓10g，
杜仲15g，枸杞15g，补骨脂15g，菟丝子15g，
独活15g，桃仁15g，白芍15g，甘草10g
共柒剂，水煎服，日一剂。
嘱：注意休息，避免剧烈活动，腰背部保暖，避免受风寒。
复 诊：腰背痛明显减轻，未再出现卧床后难以起身，中药治疗效果满意。但患者诉服药后大便稀溏，便前微觉腹痛，便后觉舒。予调整处方，减少滋腻润肠药物，加强调补脾肾，以期巩固疗效，处方如下：
杜仲15g，怀牛膝15g，桑寄生15g，独活10g，
补骨脂15g，菟丝子15g，山药30g，茯苓10g，
葛根30g，防风10g，白芍15g，甘草10
共柒剂，水煎服，日一剂。
嘱：1、避免腰背部不良姿势，如弯腰用力、低头含胸、蜷曲倚靠等； 2、劳逸结合，适当锻炼，增强体质，避免风寒湿邪入侵。
随 访：腰背痛彻底缓解，大便调畅，精力充沛，活动自如。
于教授按：该病例属于中医痹症范畴，疼痛原因分为不通则痛和不荣则痛两大类，患者前期在外院诊治时多考虑为不通则痛，采用针灸推拿理疗和活血止痛药物治疗，未见起效，提示仅考虑不通则痛未能解决患者症状，接诊时仔细查体，发现患者腰背部疼痛处喜按而非拒按，加之患者操劳乏力喜卧夜尿，再结合患者舌脉，考虑问题关键在于不荣则痛，腰为肾之府，其虚者责之于肾，故治疗时采用补肾活血之法，且以补肾为主，用药后取得满意疗效，但患者出现大便稀溏，考虑患者不能耐受滋腻润肠药物，故减熟黄、枸杞、桃仁，加用健脾祛湿药物，以调补脾肾，兼顾先天之本与后天之本，用药后症状缓解，疗效得以巩固。
眩晕案
患者姓名：丘某某 性别：女 出生日期：1958年6月4日
就诊日期：2017年4月6日 初诊√、复诊 发病节气：春分
主诉：反复头晕5年，加重1天。
现病史：反复头晕5年，伴长期失眠多梦早醒，每遇劳累、日晒、车船等，头晕明显，每次头晕持续数小时至数天不等，严重时伴心悸恶心欲吐，体位由卧位改变立位时明显，但未出现过转头转颈时诱发，时有耳鸣，外院耳鼻喉专科检查未见明显异常，外院骨科考虑颈椎病予口服药物和牵引理疗等头晕症状无改善。昨日外出劳动后加重，休息后稍好转。现症见，头晕，心悸，恶心欲吐，口干不欲饮，无头痛，无颈痛，神疲乏力，纳呆，眠差，二便调。既往史：否认高血压、糖尿病等。手指腱鞘炎已治愈。过敏史：未发现。
体格检查：血压120/80mmHg，脉搏60次/分，无眼球震颤，无口舌歪斜，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出，舌淡红，边有齿印，苔白腻，脉弦。
辅助检查：血常规未见明显异常，空腹血糖正常，心电图示窦性心律，颈椎正侧位片提示骨质增生，椎动脉彩超未见明显异常，头颅CT未见异常。
中医诊断：眩晕
证候诊断：脾肾不足，水饮上犯
西医诊断：头晕查因：神经官能症？颈椎病？
治 法：健脾利水、温阳化饮
处 方：白术30g，泽泻15g，茯苓15g，炙甘草10g，
葛根30g，丹参30g，生地黄15g，桂枝10g，
龙骨30g先煎，牡蛎30g先煎，法半夏15g，竹茹15g
共柒剂，水煎服，日一剂。
嘱：1、避风寒，慎起居，调情志，节饮食。2、嘱日间适当锻炼，多参加集体活动，转移注意力。3、指导颈椎病保健操，避免长时间低头伏案。
复 诊：头晕减轻，心悸恶心欲吐已缓解，胃纳转佳，仍有口干不欲饮，眠差，神疲乏力，查体舌淡红，齿印变浅，苔薄白，脉弦。要求进一步缓解头晕症状以及提高睡眠质量。在原方基础上，加用安神定志法，调整处方如下：
白术30g，泽泻15g，茯苓15g，炙甘草10g，
葛根30g，丹参30g，龙骨30g先煎，牡蛎30g先煎，
党参30g，石菖蒲10g，远志10g，牛膝10g
共拾肆剂，水煎服，日一剂。
嘱：继续坚持颈椎病保健操，日间户外活动，夜间规律作息。
随 访：头晕的次数减少、时间缩短、程度降低，近期连续1周未再出现头晕，睡眠改善，精神转佳。嘱每周守方水煎服一剂，巩固疗效。
于教授按：头晕的西医鉴别诊断涉及多个专科，需仔细鉴别，本病例患者就诊前虽在外院做了一些相关检查，但仍需进一步完善，经过检查基本排除引起头晕的常见病因，头晕的原因重点考虑神经官能症和颈椎病，从辅助检查情况看，患者颈椎病程度与头晕程度不相符，而患者长期失眠多梦早醒，因此着重考虑导致神经官能症引起头晕症状可能。该病例中医诊断为眩晕，证型方面，根据患者头晕、心悸、恶心欲吐、口干不欲饮、纳呆、耳鸣、舌边齿印、苔白腻、脉弦，综合判断，考虑脾肾不足、水饮上犯，治疗以健脾利水、温阳化饮为法。首诊服药后心悸恶心欲吐缓解，停用生地黄、桂枝、法半夏、竹茹，考虑患者头晕与失眠关系密切，复诊时在健脾制水化饮的基础上加用安神定志法，但需注意所选药物不能妨碍脾主运化功能，以防加重水饮停聚上犯。
口糜案
患者姓名：余某某 性别：女 出生日期：1964年7月8日
就诊日期：2017年8月17日 初诊√、复诊 发病节气：立秋
主诉：反复口腔溃疡1年余，再发1天。
现病史：无明显诱因下，反复出现口腔溃疡1年余，时而溃疡面疼痛剧烈，时而溃疡面无明显疼痛，反复无常，时轻时重，偏好温热饮食，进食生冷寒凉果蔬则胃胀嗳气不适，进食煎炸辛辣温补则口腔溃疡加重。曾自用冰硼散、喉风散、西瓜霜等涂覆口腔溃疡面，发病初期有效，后期完全无效，曾口腔医院就诊，建议若进一步加重，则必要时启用激素治疗，但考虑患者容易出现消化系统溃疡的副作用，暂未给药。昨日再次出现双侧口腔溃疡，疼痛难忍，进食明显。现症见：口腔溃疡，个别疼痛，个别无痛，饮食谨慎，口干苦，不欲饮水，大便干结，睡眠欠佳，小便调。既往史：否认高血压、糖尿病、类风湿疾病史。否认传染病史。
过敏史：未发现。
体格检查：浅表淋巴结触诊未扪及肿大。舌红瘦尖，舌苔明显不均，舌根部无苔，舌中部苔黄腻，脉濡。口腔溃疡5个，最大者约直径5mm，黄色薄膜，周围红晕，最小者直径约2mm，淡红凹陷无膜。
辅助检查：血常规未见异常，风湿全套检验项目未见异常。
中医诊断：口疮
证候诊断：阴虚湿蕴，寒热错杂
西医诊断：复发性口腔溃疡
治 法：平调寒热，养阴化湿
处 方：甘草泻心汤合增液汤加减
甘草15g，生地黄10g，麦冬10g，玄参10g，
黄芩10g，黄连5g，法半夏10g，干姜5g
党参15g，防风10g，升麻10g，佩兰10g
共柒剂，水煎服，日一剂。
嘱：1、规律作息，营养均衡，适当锻炼，放松心情。 2、注意口腔卫生，刷牙勿用力多度，以防损伤口腔黏膜。
复 诊：口腔溃疡减少为三个（直径缩小为3mm，2mm，1mm），无明显疼痛，饮食口味接近正常，口干无口苦，无胃胀嗳气不适，睡眠欠佳，二便调。舌红瘦尖，舌苔欠均匀，舌根苔薄白，舌中苔微腻，脉濡。守原方加减，
甘草10g，黄芩10g，法半夏15g，茯苓15g，
党参15g，麦冬15g，防风10g，乌梅10g
共拾肆剂，水煎服，日一剂。
珍珠末0.3g/支，每日1支，临睡前涂覆口腔溃疡面，愈合即停用。
随 访：口腔溃疡已愈合，纳眠可，二便调。建议平素食疗可适当服用灵芝。
于教授体会：复发性口腔溃疡，过去的观点认为与维生素缺乏有关，现代研究进展发现，复发性口腔溃疡与免疫因素有关，有的患者表现为免疫缺陷，有的患者则表现为自身免疫反应。偶发的口疮与特殊诱因（饮食、睡眠、情绪）有关，而反复难治的口疮总体与先天禀赋体质有关，通过中医中药辨证调理体质，可以控制口疮发生。该病例患者寒热错杂，虚实夹杂，治疗以平调寒热，养阴化湿为法，首诊选用甘草泻心汤合增液汤加减，甘草泻心汤调理寒热虚实错杂，增液汤针对阴虚大便干结，再加防风升麻佩兰取祛湿止痛之功。复诊时，重点在于溃疡未敛和睡眠欠佳，煎服汤药加乌梅和茯苓，另外，加珍珠末涂覆溃疡面，既能安神助眠，又能收敛生肌。日后食疗调护，选用灵芝，起到帮助睡眠和调节免疫的作用。