广东省名中医于天启工作室
跟师医案1
患者姓名：刘某某 性别：男 出生日期：1948年5月25日
就诊日期：2017年3月2日 初诊√、复诊 发病节气：雨水
主诉：反复失眠3年余
现病史：入睡困难，睡眠不深，多梦易醒，最严重时仅能睡1小时。曾在多家医院就诊，患者拒绝口服安眠药，多次中成药以及汤剂治疗均未起效。偶因便溏严重，自服复方黄连素，当晚睡眠略有改善，但不敢长期服用。现症见，精神一般，口干苦，稍纳呆，大便烂，醒时夜尿1次，睡眠不受夜尿影响，无其他不适。
既往史：十年前因胆囊结石，行胆囊切除术，手术顺利，现肝胆区无不适，进食油腻时自觉消化不良，平时大便偏烂，难以成形。
过敏史：未发现。
体格检查：腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未扪及。舌淡红，苔腻，脉弦。
辅助检查：暂无。
中医诊断：不寐
证候诊断：心肾不交、肝郁脾虚
西医诊断：睡眠障碍
治 法：安神定志、疏肝理脾
处 方：党参15g，茯苓15g，石菖蒲10g，远志10g，
酸枣仁15g，灵芝15g，柴胡15g，黄芩15g，
白芍10g，法半夏15g，竹茹15g，芦根15g
共柒剂，日一剂，水煎服。
嘱清淡饮食，忌油腻、煎炸、辛辣，戒浓茶、咖啡、烟酒。
复 诊：睡眠改善，夜间睡眠时间达到4小时以上，大便烂略有改善，自觉大便成形时精神较佳，口干苦完全缓解，但仍然多梦，希望进一步提高睡眠质量，争取大便成形。查体：舌淡红，苔薄白，脉弦。治疗在原来的基础上加强镇心安神与补脾涩肠，调整处方如下：
党参30g，茯苓15g，石菖蒲10g，远志10g，
酸枣仁15g，灵芝15g，柴胡10g，黄芩10g，
法半夏10g，竹茹10g，龙骨30g先煎，牡蛎30g先煎，
山药30g，葛根30g，乌梅5g，诃子5g。
共拾肆剂，水煎服，日一剂。
食疗建议多用莲子芡实粥。
嘱避风寒、慎起居、劳逸结合，如遇外感停用此汤剂和食疗。
随 访：睡眠时间保持在5-6小时每晚，大便成形，疗效满意。嘱每周守方服用1-2次，食疗建议用莲子、芡实、山药、葛根、白扁豆等。
心得体会：该患者有胆囊切除史，失眠与便溏为患者需要重点解决的问题，且两者可相互影响，因此治疗上必须心肾肝脾共调，调心肾以定志小丸为主，首诊时口干苦苔腻，调肝脾先用柴胡、黄芩、法夏、竹茹、芦根，复诊时已无口干苦苔腻，可加强镇心安神与补脾涩肠，镇心安神选龙骨牡蛎，补脾涩肠选山药葛根乌梅诃子，药性相对平和，寒热偏性不著，可以坚持服用，唯镇涩之药忌用于感邪者，因此务必嘱患者如遇外感停服。食疗建议多用莲子芡实粥，亦是切合患者实际病症，莲子性平，功能养心安神、补脾止泻，芡实性平，功能补脾止泻，益肾固精，唯药力和缓，需坚持服用。
签 名：郭珊珊
2017年4月1日
广东省名中医于天启工作室
跟师医案2
患者姓名：林某某 性别：女 出生日期：1965年4月6日
就诊日期：2017年3月16日 初诊√、复诊 发病节气：惊蛰
主诉：腰背痛半月余
现病史：患者近年操劳家务事，半月前开始腰背疼痛不适，初期仅觉腰酸背痛，否认外伤史，外院就诊考虑肌肉劳损，予针灸推拿理疗与活血止痛药物等均未见好转，一周前感冒，自觉腰背痛加重，严重时卧床后难以起身，骨科就诊排除胸腰椎疾病，建议转内科进一步查明原因。现症见，腰背疼痛不适，无发热恶寒，无鼻塞流涕，无咽痛咳嗽，无胸闷心慌，无腹胀腹痛，乏力喜卧，夜尿2次，纳眠一般，大便调。
既往史：否认高血压、糖尿病、痛风等。
过敏史：未发现。
体格检查：听诊心肺未见异常，无肾区叩击痛，脊柱生理弯曲正常，无腰背活动受限。腰背部疼痛处喜按，舌淡红，苔薄白，舌底络脉迂曲，脉弦细。
辅助检查：胸部正侧位片未见异常，风湿六项未见异常，尿常规未见异常。
中医诊断：痹症-虚痹
证候诊断：肾虚血瘀
西医诊断：腰背肌劳损
治 法：补肾活血
处 方：熟地黄15g，泽泻10g，山药30g，茯苓10g，
杜仲15g，枸杞15g，补骨脂15g，菟丝子15g，
独活15g，桃仁15g，白芍15g，甘草10g
共柒剂，水煎服，日一剂。
嘱注意休息，避免剧烈活动，腰背部保暖，避免受风寒。
复 诊：腰背痛明显减轻，未再出现卧床后难以起身，中药治疗效果满意。但患者诉服药后大便稀溏，便前微觉腹痛，便后觉舒。予调整处方，减少滋腻润肠药物，加强调补脾肾，以期巩固疗效，处方如下：
杜仲15g，怀牛膝15g，桑寄生15g，独活10g，
补骨脂15g，菟丝子15g，山药30g，茯苓10g，
葛根30g，防风10g，白芍15g，甘草10
共柒剂，水煎服，日一剂。
嘱避免腰背部不良姿势，如弯腰用力、低头含胸、蜷曲倚靠等。
嘱劳逸结合，适当锻炼，增强体质，避免风寒湿邪入侵。
随 访：腰背痛彻底缓解，大便调畅，精力充沛，活动自如。
心得体会：该病例属于中医痹症范畴，疼痛原因分为不通则痛和不荣则痛两大类，患者前期在外院诊治时多考虑为不通则痛，采用针灸推拿理疗和活血止痛药物治疗，未见起效，提示仅考虑不通则痛未能解决患者症状，接诊时仔细查体，发现患者腰背部疼痛处喜按而非拒按，加之患者操劳乏力喜卧夜尿，再结合患者舌脉，考虑问题关键在于不荣则痛，腰为肾之府，其虚者责之于肾，故治疗时采用补肾活血之法，且以补肾为主，用药后取得满意疗效，但患者出现大便稀溏，考虑患者不能耐受滋腻润肠药物，故减熟黄、枸杞、桃仁，加用健脾祛湿药物，以调补脾肾，兼顾先天之本与后天之本，用药后症状缓解，疗效得以巩固。
签 名：郭珊珊
2017年4月22日
广东省名中医于天启工作室
跟师医案3
患者姓名：丘某某 性别：女 出生日期：1958年6月4日
就诊日期：2017年4月6日 初诊√、复诊 发病节气：春分
主诉：反复头晕5年
现病史：反复头晕5年，伴长期失眠多梦早醒，每遇劳累、日晒、车船等，头晕明显，每次头晕持续数小时至数天不等，严重时伴心悸恶心欲吐，体位由卧位改变立位时明显，但未出现过转头转颈时诱发，时有耳鸣，外院耳鼻喉专科检查未见明显异常，外院骨科考虑颈椎病予口服药物和牵引理疗等头晕症状无改善。现症见，头晕，心悸，恶心欲吐，口干不欲饮，无头痛，无颈痛，神疲乏力，纳呆，眠差，二便调。
既往史：否认高血压、糖尿病等。手指腱鞘炎已治愈。
过敏史：未发现。
体格检查：血压120/80mmHg，脉搏60次/分，无眼球震颤，无口舌歪斜，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出，舌淡红，边有齿印，苔白腻，脉弦。
辅助检查：血常规未见明显异常，空腹血糖正常，心电图示窦性心律，颈椎正侧位片提示骨质增生，椎动脉彩超未见明显异常，头颅CT未见异常。
中医诊断：眩晕
证候诊断：脾肾不足，水饮上犯
西医诊断：头晕查因：神经官能症？颈椎病？
治 法：健脾利水、温阳化饮
处 方：白术30g，泽泻15g，茯苓15g，炙甘草10g，
葛根30g，丹参30g，生地黄15g，桂枝10g，
龙骨30g先煎，牡蛎30g先煎，法半夏15g，竹茹15g
共柒剂，水煎服，日一剂。
嘱避风寒，慎起居，调情志，节饮食。
嘱日间适当锻炼，多参加集体活动，转移注意力。
指导颈椎病保健操，避免长时间低头伏案。
复 诊：头晕减轻，心悸恶心欲吐已缓解，胃纳转佳，仍有口干不欲饮，眠差，神疲乏力，查体舌淡红，齿印变浅，苔薄白，脉弦。要求进一步缓解头晕症状以及提高睡眠质量。在原方基础上，加用安神定志法，调整处方如下：
白术30g，泽泻15g，茯苓15g，炙甘草10g，
葛根30g，丹参30g，龙骨30g先煎，牡蛎30g先煎，
党参30g，石菖蒲10g，远志10g，牛膝10g
共拾肆剂，水煎服，日一剂。
嘱继续坚持颈椎病保健操，日间户外活动，夜间规律作息。
随 访：头晕的次数减少、时间缩短、程度降低，近期连续1周未再出现头晕，睡眠改善，精神转佳。嘱每周守方水煎服一剂，巩固疗效。
心得体会：头晕的西医鉴别诊断涉及多个专科，需仔细鉴别，本病例患者就诊前虽在外院做了一些相关检查，但仍需进一步完善，经过检查基本排除引起头晕的常见病因，头晕的原因重点考虑神经官能症和颈椎病，从辅助检查情况看，患者颈椎病程度与头晕程度不相符，而患者长期失眠多梦早醒，因此着重考虑导致神经官能症引起头晕症状可能。该病例中医诊断为眩晕，证型方面，根据患者头晕、心悸、恶心欲吐、口干不欲饮、纳呆、耳鸣、舌边齿印、苔白腻、脉弦，综合判断，考虑脾肾不足、水饮上犯，治疗以健脾利水、温阳化饮为法。首诊服药后心悸恶心欲吐缓解，停用生地黄、桂枝、法半夏、竹茹，考虑患者头晕与失眠关系密切，复诊时在健脾制水化饮的基础上加用安神定志法，但需注意所选药物不能妨碍脾主运化功能，以防加重水饮停聚上犯。
签 名：郭珊珊
2017年5月6日
广东省名中医于天启工作室
跟师医案4
患者姓名：刘某某 性别：男 出生日期：1952年3月30日
就诊日期：2017年4月13日 初诊√、复诊 发病节气：清明
主诉：腹痛腹泻2天
现病史：自觉因发病前2天饮食不慎后出现腹痛腹泻2天，大便稀溏如水，近十次每日，大便色黄臭秽，矢气频频，无赤白脓血粘液，无黑便，无鲜血，大便前腹痛，泻后痛减，无里急后重，腹痛以下腹部为主，发病后食欲尚正常，无恶心呕吐。曾自行于药店购买洛哌丁胺和保济丸按说明书用法用量口服1天，未见好转，遂来门诊就诊。现症见，腹痛腹泻，泻如水样，今日8次，色黄臭秽，无赤白脓血粘液，无黑便，无鲜血，矢气频频，便前腹痛，以下腹部为主，便后痛减，无里急后重，无关节肿痛，无巩膜黄染，无皮肤斑疹，无潮热盗汗，无心悸震颤，无恶心呕吐，口干苦，纳眠一般，小便黄。
既往史：否认高血压、糖尿病、甲亢、肝病、肾病、结核等。否认手术史。否认毒物接触史。
过敏史：未发现。否认芒果、菠萝、虾蟹、牛奶过敏史。
体格检查：体温37.9℃，脉搏95次/分，腹平软，听诊肠鸣音活跃，10次/分，触诊下腹部轻压痛无反跳痛，未扪及包块，四肢关节无肿胀畸形，无巩膜黄染，无皮肤斑疹，甲状腺无肿大。舌红，苔黄腻，脉弦滑。
辅助检查：血常规提示白细胞16*10e9/L，中性粒细胞比例增高。大便常规白细胞阳性，潜血阴性，虫卵阴性。
中医诊断：泄泻
证候诊断：肠道湿热
西医诊断：急性肠炎
治 法：清利湿热
处 方：葛根芩连汤加味
葛根30g，黄芩10g，黄连10g，甘草5g
木香5g后下，大腹皮10g，枳壳10g，厚朴10g
柴胡15g，赤芍15g，薏苡仁30g，车前子10g包煎
共四剂，水煎服，日二剂。
嘱清淡流质饮食两天，忌油腻腥臊香辣食物。
嘱少量多次补充水分，防止脱水。
如病情加重随时急诊就诊，必要时进一步检查。
复 诊：腹痛腹泻完全缓解，遗留纳差乏力。湿热泄泻缓解后以顾护肠胃、恢复功能为主，处方改为口服成药香砂六君子丸与双歧杆菌三联活菌胶囊，中西医结合共凑健脾益气和调整肠道菌群之效。
随 访：肠胃功能健旺，纳眠佳，二便调，精神好。
心得体会：该病例患者急性肠炎，属于临床常见疾病，本可直接运用西医西药，也能立竿见影取效，比如西医常用诺氟沙星和蒙脱石散，但时可见到病人运用该治疗方法后肠道功能失调，个别病人因抗生素的应用反而加重腹泻，个别病人因蒙脱石散的应用反而发生便秘，此时应用调节肠道菌群药物亦难以调节恢复。对于这些病人，应用中医中药反而有优势。该病例患者属于湿热泄泻、协热下利，可应用经方葛根芩连汤加味清热利湿，加用木香大腹皮枳壳厚朴，理气止痛通下，有“通因通用”之意，柴胡与葛根并用起解肌退热作用，赤芍活血凉血入血分，取“治风先治血，血行风自灭”之意，薏苡仁与车前子可清热利尿，取“利小便而实大便”之意。先祛邪后扶正，急性肠炎用药后主症缓解，恢复肠道功能选用香砂六君子丸与双歧杆菌三联活菌散，前者健脾益气，后者调节肠道菌群，成药口服简便易行，中西医合璧，相得益彰。
签 名：郭珊珊
2017年5月13日
广东省名中医于天启工作室
跟师医案5
患者姓名：马某某 性别：女 出生日期：1957年2月6日
就诊日期：2017年5月4日 初诊√、复诊 发病节气：立夏
主诉：咳嗽1月余
现病史：1个月前因嗜食辛辣煎炸，出现咽痛不适，随后感冒，起初鼻塞喷嚏流涕，自服牛黄解毒片、板蓝根颗粒、日夜百服宁，咽痛鼻塞喷嚏流涕逐渐缓解，随后出现咽痒咳嗽痰多，痰白质稀，夜间咳甚，影响睡眠，先后在外院就诊予西药口服和中药煎服均无改善，现无口干口苦，口淡，纳一般，大便偏软。
既往史：慢性胃炎病史，已缓解，无症状。
过敏史：未发现。
体格检查：扁桃体无肿大。听诊双肺呼吸音粗。舌淡，边有齿印，苔白腻，脉弦滑。
辅助检查：血常规未见明显异常。
中医诊断：咳嗽
证候诊断：痰湿蕴肺
西医诊断：支气管炎
治 法：燥湿化痰，降气止咳
处 方：止嗽散合二陈汤合三子养亲加减
百部10g, 紫菀10g， 前胡10g， 桔梗10，
甘草10g，化橘红10g， 法半夏10g， 茯苓10g，
乌梅10g，紫苏子10g另炒后下，莱菔子10g另炒后下，白僵蚕10g
共伍剂，水煎服，自加生姜片，日一剂。
嘱忌食生冷油腻煎炸。
复 诊：患者自述服药第一天，夜间未再咳嗽，睡眠呼吸顺畅，此后日间咳痰逐渐减轻，现无咳嗽，咽部少许粘痰，稍觉口干苦，睡眠一般，大便偏烂，要求进一步改善。舌淡，边有齿印，苔腻，脉滑。治以健脾祛湿，化痰定志为法。
党参15g， 茯苓15g，远志10g，
山药15g， 葛根15g，薏苡仁15g，
法半夏15g，竹茹15g，芦根15
共伍剂，水煎服，日一剂。
随 访：睡眠转佳，大便成形，饮食口味正常。
心得体会：前医大体治法相近，但未能取效，考虑与选方用药的加减煎服法有一定关系。止嗽散可用于外感内伤新久咳嗽，无表证者应减去荆芥，煎服时应嘱加生姜片。二陈汤中陈皮改用化橘红，用于治疗痰湿咳嗽效力更佳，此外，二陈汤组方中的乌梅常易被忽略或遗漏，其实对于久咳不愈者，加用乌梅有利于敛肺止咳。三子养亲汤中白芥子对黏膜有刺激性，对于有胃肠病史者易致腹痛腹泻，故应用宜慎，另外，三子养亲汤原方出处交待用法为先微炒击碎，不宜久煎，微煮作茶，故交待患者另炒后下。正确的煎服法，才能使方药得以取效，古人煎服法如是讲究，实为细微之处见功夫。
签 名：郭珊珊
2017年6月3日
广东省名中医于天启工作室
跟师医案6
患者姓名：刘某某 性别：男 出生日期：1957年6月13日
就诊日期：2017年5月18日 初诊√、复诊 发病节气：立夏
主诉：右胸胁部疼痛2月余
现病史：2月余前无明显诱因下出现右胸胁部疼痛不适，痛处游走，范围时大时小，时作时止，时间不定，时轻时重，严重时影响夜间睡眠，曾自服丹参滴丸、血栓通等中成药，症状无缓解。外院就诊考虑既往高血压病史，予心电图胸片血脂检查，嘱规律服用降压药物，血压控制良好，予血府逐瘀口服液口服以及膏药外敷，但右胸胁部疼痛仍反复。现症见右胸胁部疼痛，痛处游走，范围时大时小，时作时止，时间不定，时轻时重，提重物或操劳时可加重，严重时影响夜间睡眠，倦怠乏力，微觉口干苦，纳一般，大便难，夜尿2-3次。
既往史：高血压病史，血压控制良好。
过敏史：未发现。
体格检查：听诊心肺无明显异常。右胸胁无红肿，无畸形，无皮疹，触按痛处范围时，疼痛无加重反减轻。舌淡暗，苔薄白，脉弦细。
辅助检查：胸部正侧位片未见异常。心电图提示不完全性右束支传导阻滞。血脂未见异常。
中医诊断：痹症
证候诊断：气滞血瘀夹虚
西医诊断：肋间神经痛
治 法：理气活血补虚
处 方：柴胡舒肝散合逍遥散加减
柴胡10g，延胡索10g，香附10g，
枳壳15g，赤芍15g，甘草10，
当归10g，茵陈30g，麦芽30g，
黄芪30g，千斤拔30g，牛大力30g
共伍剂，水煎服，日一剂。
嘱放松心情，注意休息，避免用力过度。
复 诊：右胸胁部疼痛逐渐缓解，疼痛程度范围时间均较前减少，体力有所恢复，大便顺畅，无口干苦。平素夜尿频多，要求减少夜尿，进一步改善睡眠。舌淡暗，苔薄白，脉弦细。守原方合缩泉丸加减。
柴胡10g，延胡索10g，香附10g，
枳壳10g，赤芍15g，甘草10g，
山药30g，乌药10g，枸杞子15
共伍剂，水煎服，日一剂。
嘱日间煎服中药，晚饭后减少饮水量。
随 访：右胸胁部疼痛缓解，精神体力正常，夜尿减少，纳眠佳。
心得体会：按常规考虑，胸痛首先考虑活血化瘀法，患者自服丹参滴丸、血栓通以及外院给予血府逐瘀口服液口服，均属于活血化瘀治法，但未见起效。而患者胸胁痛的痛处部位游走，大小范围不定，与瘀血疼痛痛处固定的特点略有差别，考虑以气滞疼痛为主，治疗用药应以理气止痛为主，辅以活血化瘀。此外，仔细查体还会发现患者疼痛部位按压后疼痛不增反减，加之患者倦怠乏力，操劳加重，考虑其疼痛还有虚的一面。疼痛大体需要考虑不通则痛和不荣则痛两个方面。综合判断，该患者的疼痛既有不容又有不通，其不通又以气不通为主，故治疗以理气活血补虚为法。
签 名：郭珊珊
2017年6月24日
广东省名中医于天启工作室
跟师医案7
患者姓名：郭某某 性别：男 出生日期：1997年5月22日
就诊日期：2017年6月1日 初诊√、复诊 发病节气：小满
主诉：反复双手震颤半年余
现病史：因学业压力，近半年反复出现双手震颤，每遇精神紧张焦虑时，双手震颤明显，不能自止，身心放松时可缓解，平素口干、多汗、大便难、眠差、痤疮，无头晕头痛，无胸闷心慌，无肢体乏力。多次外院就诊考虑神经官能症、焦虑症，曾予谷维素、艾司唑仑口服，症状仍反复。现寻求中医中药配合治疗，遂来诊。现症见，大汗淋漓，双手细微震颤，有口干欲饮无口苦，解大便乏力，情绪易波动，夜间心烦失眠，日间倦怠懒动，动辄汗出，面部痤疮印痕泛油光。
既往史：踝部扭伤史。尿酸偏高史，经节制饮食可自行恢复。
过敏史：酒精（藿香正气水、葡萄酒）过敏史。
体格检查：血压脉搏心率正常。四肢肌力正常。手心热，手背凉。舌淡，边有齿印，苔薄，脉弦细。
辅助检查：甲功五项及甲状腺彩超检查未见异常。血液生化检查未见异常。
中医诊断：颤证
证候诊断：气阴两虚、肝郁化风
西医诊断：焦虑症
治 法：益气敛阴，平抑肝风
处 方：
黄芪15g，白术15g，防风10g，党参15，麦冬15g，五味子5g
桂枝5g， 白芍15g，甘草10g，浮小麦30g，茯苓15g，薏苡仁30g，
丹参15g，郁金15g，龙骨30g先煎，牡蛎30g先煎，鳖甲30先煎，僵蚕10
共柒剂，水煎服，日一剂。
嘱规律饮食，按时作息，适当锻炼，增强体质，放松心情，降低学业目标，家属配合心理疏导沟通。
复 诊：大汗、失眠、痤疮明显改善，大便通畅，饮食口味正常，双手震颤稍减轻，日间情绪易波动，遇事紧张焦虑。舌淡，苔薄，脉弦细。治疗上进一步加强平抑肝风，解郁安神。
天麻15g，全蝎5g，僵蚕10g，防风10g，
合欢皮15g，丹参15g，郁金15g，石菖蒲10g，
龙骨30g先煎，牡蛎30g先煎，浮小麦30g，酸枣仁30g
共拾肆剂，水煎服，日一剂。
调护重点在于移情易性，心理疏导。
随 访：双手震颤较前减轻，仅偶然发作，情绪相对稳定，学业不受影响。建议坚持每周炖天麻全蝎汤，素馨花泡茶饮，巩固疗效，防止复发。
心得体会：颤证常规的辨证分型为风阳内动、痰热风动、气血亏虚、髓海不足、阳气虚衰，而本病例虽以震颤为主诉，但其合并明显的大汗、失眠，查体发现手背凉、手心热，结合舌脉，考虑辨证为气阴两虚、肝郁化风， 震颤难以速止，考虑先解决大汗失眠的问题，改善体质内环境，遣方用药应兼顾表里寒热阴阳，予玉屏风合生脉散合桂枝加龙牡汤加减，用药大汗、失眠改善，痤疮亦随失眠改善，之后再进一步加强平抑肝风、解郁安神，坚持服药后震颤基本缓解，此后改用食疗和茶疗方案，巩固疗效，防止复发。
签 名：郭珊珊
2017年7月1日
广东省名中医于天启工作室
跟师医案8
患者姓名：杨某某 性别：男 出生日期：1986年12月23日
就诊日期：2017年6月15日 初诊√、复诊 发病节气：芒种
主诉：左上腹隐痛2天
现病史：因运动损伤后服用止痛药，出现左上腹隐痛2天，服药后半小时最明显，空腹和餐后均有轻微隐痛，昨日夜间痛醒一次，无呃逆嗳气，无恶心呕吐，无泛酸嘈杂，脘闷纳减，眠差，无口干苦，二便调。
既往史：体健。
过敏史：未发现。
体格检查：腹平软，左上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），麦氏点（-），肠鸣音正常。舌淡红，苔薄白，脉弦。
辅助检查：血常规未见异常、尿常规未见异常、大便常规未见异常，C14呼气试验（-）。
中医诊断：胃脘痛
证候诊断：肝气犯胃
西医诊断：急性胃炎
治 法：疏肝和胃，理气止痛
处 方：柴胡疏肝散加减
柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，甘草10g
延胡索10g，香附10g，佛手10g，郁金10g
海螵蛸30先煎，陈皮10g，法半夏10g，茯苓15g
共伍剂，水煎服，日一剂。
嘱停用口服止痛药，运动损伤改用外治法。
嘱注意休息，调畅情志，缓解压力。
叮嘱饮食注意事项：定时定量，勿过饥过饱，戒酸辣、煎炸、肥腻、坚硬、生冷、腌制、污染食物，戒浓茶、咖啡、烟酒等。
复 诊：左上腹隐痛已缓解，纳眠可，二便调。运动损伤需要继续治疗，叮嘱谨慎用药。予中成药胃苏颗粒备用。调护同上，若长期反复发作，必要时行胃镜检查。
随 访：遵医嘱调护，运动损伤已痊愈，未再发生左上腹隐痛。
心得体会：胃脘痛中医辨证分型有寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃、脾胃湿热、瘀血停胃、胃阴不足、脾胃虚寒等。应用非甾体类抗炎药的患者常见消化道副作用，非甾体类抗炎药在起抗炎作用的同时，也造成了对胃肠道的副作用，主要是对胃粘膜表面造成直接损害，严重时可表现为胃、十二指肠溃疡引起的上消化道出血，西医主要通过提高胃液pH值以减少胃粘膜的损害。对于此类胃脘痛，中医辨证多属于肝气犯胃型，治疗以疏肝和胃、理气止痛为法，方药选用柴胡疏肝散加减。海螵蛸主要成分含碳酸钙，具有中和胃酸的作用，可以提高胃内PH值，传统中医认为其具有制酸止痛的功效，中西医理不谋而合。
签 名：郭珊珊
2017年7月22日
广东省名中医于天启工作室
跟师医案9
患者姓名：李某某 性别：男 出生日期：1988年5月28日
就诊日期：2017年6月30日 初诊√、复诊 发病节气：夏至
主诉：反复失眠3月余
现病史：近3月无明显诱因下出现失眠，难以入睡，睡中多梦，夜尿2-3次，腰酸乏力，如遇过度操劳则失眠、多梦、夜尿、腰酸加重，互相影响。现症见：精神体力欠佳，昨夜睡眠5小时，夜尿3次，腰酸乏力，无潮热盗汗，无畏寒肢冷，无头晕头痛，无心悸健忘，无口干苦，纳一般，大便调。
既往史：腰肌劳损病史，贴药理疗可缓解。
过敏史：未发现。
体格检查：舌淡红，苔薄白，脉弦细。
辅助检查：尿常规未见异常。肾功能未见异常。腰椎正侧位片未见明显异常。
中医诊断：不寐
证候诊断：心肾不交
西医诊断：睡眠障碍
治 法：安神定志，交通心肾
处 方：安神定志丸合桑螵蛸散加减
党参30g，茯苓15g，石菖蒲10g，远志10g，
龙骨30g先煎，牡蛎30g先煎，莲子15g，芡实15g，
桑螵蛸10g，龟板30g先煎，当归10g，牛膝15g
共柒剂，水煎服，日一剂。
嘱避风寒，慎起居，调饮食，畅情志，节房事。
白天按需饮水，晚饭后减少饮水。
戒浓茶、咖啡、奶茶、红牛、烟酒等。
晚上勿过饥过饱。
入睡前避免易兴奋活动，如游戏、赌博、电影等。
复 诊：服药初期夜尿与腰酸乏力减轻，随后失眠多梦稍有缓解，昨日睡眠6小时，夜尿1次，精神体力有所恢复，饮食口味如常，大便偏烂。舌淡红，苔薄白，脉弦细。守原方加减如下：
党参30g，茯苓15g，石菖蒲10g，远志10g，
龙骨30g先煎，牡蛎30g先煎，莲子15g，芡实15g，
杜仲10g，牛膝15g，桑寄生30g，山药30g
共柒剂，水煎服，日一剂。
调护同上。
随 访：失眠多梦夜尿腰酸缓解，每夜睡眠时间7小时，纳眠可，二便调，精神好。
心得体会：不寐的病因有饮食不节、情志失常、劳逸失调、病后体虚等等，临床应仔细辨别，本病例患者，经过详细询问病情，发现其失眠与夜尿互相影响，考虑其治疗应心肾同治，选用安神定志丸合桑螵蛸散加减。不寐病程短、病情单纯者，治疗收效较快，病程较长、病情复杂者，难以速效。若不及早治疗调护，又易产生情志病变，使病情更加复杂难愈，导致恶性循环。不寐属于心神病变，重视心理疏导调摄和建立良好生活习惯对不寐患者来说具有重要意义。本病例治疗及时，调护得当，得以恢复。
签 名：郭珊珊
2017年7月5日
广东省名中医于天启工作室
跟师医案10
患者姓名：冯某某 性别：女 出生日期：2011年3月4日
就诊日期：2017年7月13日 初诊√、复诊 发病节气：小暑
主诉：背部皮疹瘙痒1月余
现病史：近1月余，随着夏季天气炎热，开始出现背部皮疹瘙痒，此起彼伏，遇热加重，遇凉减轻，下雨前加重，下雨后减轻，患儿难忍欲抓，甚时烦躁哭闹，睡眠辗转。曾自用金银花煎水外洗以及花露水兑水洗澡，起初有效，随后无效。现症见，患儿精神体力充沛，活泼好动，背部皮疹，时欲搔抓，可服从家长制止，但显坐立不安，汗出粘腻，无恶寒发热，无喷嚏咳嗽，口气微臭，食欲正常，大便溏结不调，饮水可，小便调，眠欠佳。
既往史：否认先天性、遗传性疾病史。预防接种史规范。生长发育史正常。
过敏史：芒果过敏史。
体格检查：生长发育指标在正常范围。舌偏红，苔微黄腻，脉略滑。背部皮疹点小量多，色泽微红，高出皮肤，压之褪色，疹内无液体无脓头。
辅助检查：血常规未见异常。
中医诊断：痱子
证候诊断：暑湿内蕴
西医诊断：粟粒疹
治 法：清暑利湿，透疹止痒
处 方：六一散合升麻葛根汤加减
滑石10g包煎，甘草2g，茯苓10g，薏苡仁10g，
升麻5g，葛根10g，赤芍5g，生地黄5g
共叁剂，水煎服，日一剂。
注意寒温适宜，引导患儿避免抓破皮疹。
饮食方面，饥饱有度，平衡膳食，切勿偏食。
注意皮肤清洁，汗湿更衣，床褥凉席定期洗晒，防止蚊叮虫咬。
复 诊：背部皮疹减少、瘙痒减轻，未再因此出现烦躁哭闹、睡眠辗转的现象，汗出减少，小便增多，无口臭，食欲正常，大便基本成条，睡眠佳。舌淡红，苔薄白，脉濡。治疗以祛湿止痒为主，改为外洗处方如下，
冬瓜皮30g，荷叶15g，薄荷5g后下，
地肤子10g，白鲜皮10g，艾叶10g
共柒剂，煎水外洗，注意待水温凉却至适宜温度，每日一剂。
调护同上。
随 访：背部皮疹进一步减少，无明显瘙痒，纳眠佳，小便调，大便偶有溏结不调。建议食疗选用山药，洗澡水可兑藿香正气液。
心得体会：小儿的生理特点是生机蓬勃，发育迅速，脏腑娇嫩，形气未充，小儿的病理特点是发病容易，传变迅速，脏气清灵，易趋康复。小儿的用药特点要注意祛邪而不伤正，扶正而不腻滞，勿留邪、不损正，固护胃气，维护生机。小儿痱子夏季常见，辨证论治时应考虑小儿自身的特点与长夏暑湿的特点。该病例辨证考虑暑湿内蕴，以清暑利湿，透疹止痒为法，拟六一散合升麻葛根汤加减。复诊症状减轻，改用外治法，患儿更易接受。小儿易受暑湿所侵，考虑与其脾气虚弱有一定关系，该病例患者时有大便溏结不调，恰能反映，故后期建议食疗选用山药，平补脾气，有利于提高自身化湿的能力。
签 名：郭珊珊
2017年8月19日
广东省名中医于天启工作室
跟师医案11
患者姓名：吴某某 性别：女 出生日期：1961年11月11日
就诊日期：2017年8月3日 初诊√、复诊 发病节气：大暑
主诉：反复便溏2年余
现病史：无明显诱因下，近两年来，反复出现便溏，大便每日2-3次，大便不成形，严重时每逢进食后半小时内即排软烂大便，无泡沫无黏液无脓血无柏油样无肛门不适，偶夹未消化食物，便前无腹痛腹胀，便后觉虚弱乏力，发病以来无明显消瘦。现症见，形体适中，无潮热盗汗，无肢冷畏寒，今日解大便3次，色常质溏，无腹痛腹胀，便后气短乏力，饮食如常，无明显偏嗜，口淡，不欲饮水，无夜尿，睡眠佳。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认毒物接触史。
过敏史：未发现。
体格检查：腹部查体未见异常。肛门指检未见异常。舌淡胖，边有齿印，苔白腻，脉濡。
辅助检查：血常规未见异常。大便常规可见少量脂肪滴。甲功、消化系统肿瘤指标均未见异常。外院肠镜提示慢性结肠炎。
中医诊断：泄泻
证候诊断：脾虚湿蕴
西医诊断：慢性结肠炎
治 法：益气健脾，胜湿止泻
处 方：参苓白术散加减
党参30g，茯苓15g，白术15g，白扁豆30g，
山药30g，甘草5g，莲子15g，砂仁5g后下，
薏苡仁15g，黄芪30g，车前子10g包煎，泽泻10g
共柒剂，水煎服，日一剂。
谨慎饮食，戒生冷寒凉油腻食物。
复 诊：未再出现进食后半小时内即排软烂大便的现象，大便次数1-2次/日，大便呈细软条状，容易排出，自觉表面滑腻感，便后无明显气短乏力感，口渴饮水觉舒，小便增多，纳眠佳。舌淡，舌边齿印转浅，苔薄白，脉濡。继续以益气健脾，胜湿止泻为法，守原方加减如下，
党参30g，茯苓15g，白术15g，白扁豆30g，
山药30g，甘草5g，莲子15g，砂仁5g后下，
薏苡仁15g，黄芪30g，陈皮10g，葛根30g
共柒剂，水煎服，日一剂。
调护同上。
随 访：大便基本成形，偶遇不慎饮食或过度操劳时便溏复发。嘱自服中成药参苓白术散巩固疗效。食疗建议选用药食同源的山药、白扁豆、薏苡仁、葛根、莲子、芡实等。
心得体会：泄泻是以排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚则泻如水样的病证，常规辨证分型有寒湿内盛、湿热伤中、食滞肠胃、脾气虚弱、肝气乘脾、肾阳虚衰等。该病例属于脾虚湿蕴型。脾气不足，运化无权，水谷不化，清浊不分，故大便溏泄，如进食生冷寒凉油腻食物时，更为明显。久泻不止，水谷精微未能吸收，还可能进一步造成气血生化乏源导致气血不足，肢倦乏力。脾虚湿蕴型泄泻的治疗以益气健脾、胜湿止泻为法，首选参苓白术散加减。
签 名：郭珊珊
2017年9月9日
广东省名中医于天启工作室
跟师医案12
患者姓名：余某某 性别：女 出生日期：1964年7月8日
就诊日期：2017年8月17日 初诊√、复诊 发病节气：立秋
主诉：反复口腔溃疡1年余
现病史：无明显诱因下，反复出现口腔溃疡1年余，时而溃疡面疼痛剧烈，时而溃疡面无明显疼痛，反复无常，时轻时重，偏好温热饮食，进食生冷寒凉果蔬则胃胀嗳气不适，进食煎炸辛辣温补则口腔溃疡加重。曾自用冰硼散、喉风散、西瓜霜等涂覆口腔溃疡面，发病初期有效，后期完全无效。口腔医院就诊，建议若进一步加重，则必要时启用激素治疗，但考虑患者容易出现消化系统溃疡的副作用，暂未给药。现症见：口腔溃疡，个别疼痛，个别无痛，饮食谨慎，口干苦，不欲饮水，大便干结，睡眠欠佳，小便调。
既往史：否认高血压、糖尿病、类风湿疾病史。否认传染病史。
过敏史：未发现。
体格检查：浅表淋巴结触诊未扪及肿大。舌红瘦尖，舌苔明显不均，舌根部无苔，舌中部苔黄腻，脉濡。口腔溃疡5个，最大者约直径5mm，黄色薄膜，周围红晕，最小者直径约2mm，淡红凹陷无膜。
辅助检查：血常规未见异常，风湿全套检验项目未见异常。
中医诊断：口疮
证候诊断：阴虚湿蕴，寒热错杂
西医诊断：复发性口腔溃疡
治 法：平调寒热，养阴化湿
处 方：甘草泻心汤合增液汤加减
甘草15g，生地黄10g，麦冬10g，玄参10g，
黄芩10g，黄连5g，法半夏10g，干姜5g
党参15g，防风10g，升麻10g，佩兰10g
共柒剂，水煎服，日一剂。
嘱规律作息，营养均衡，适当锻炼，放松心情。
注意口腔卫生，刷牙勿用力多度，以防损伤口腔黏膜。
复 诊：口腔溃疡减少为三个（直径缩小为3mm，2mm，1mm），无明显疼痛，饮食口味接近正常，口干无口苦，无胃胀嗳气不适，睡眠欠佳，二便调。舌红瘦尖，舌苔欠均匀，舌根苔薄白，舌中苔微腻，脉濡。守原方加减，
甘草10g，黄芩10g，法半夏15g，茯苓15g，
党参15g，麦冬15g，防风10g，乌梅10g
共拾肆剂，水煎服，日一剂。
珍珠末0.3g/支，每日1支，临睡前涂覆口腔溃疡面，愈合即停用。
调护同上。
随 访：口腔溃疡已愈合。纳眠可，二便调。建议平素食疗可适当服用灵芝。
心得体会：复发性口腔溃疡，过去的观点认为与维生素缺乏有关，现代研究进展发现，复发性口腔溃疡与免疫因素有关，有的患者表现为免疫缺陷，有的患者则表现为自身免疫反应。偶发的口疮与特殊诱因（饮食、睡眠、情绪）有关，而反复难治的口疮总体与先天禀赋体质有关，通过中医中药辨证调理体质，可以控制口疮发生。该病例患者寒热错杂，虚实夹杂，治疗以平调寒热，养阴化湿为法，首诊选用甘草泻心汤合增液汤加减，甘草泻心汤调理寒热虚实错杂，增液汤针对阴虚大便干结，再加防风升麻佩兰取祛湿止痛之功。复诊时，重点在于溃疡未敛和睡眠欠佳，煎服汤药加乌梅和茯苓，另外，加珍珠末涂覆溃疡面，既能安神助眠，又能收敛生肌。日后食疗调护，选用灵芝，起到帮助睡眠和调节免疫的作用。
签 名：郭珊珊
2017年9月23日
广东省名中医于天启工作室
跟师医案13
患者姓名：彭某某 性别：女 出生日期：1996年10月21日
就诊日期：2017年9月2日 初诊√、复诊 发病节气：处暑
主诉：面部痤疮2月余
现病史：近2个月经常熬夜，面部开始起痤疮，由少渐多，以额部为主，无明显痛感，未见脓头，难以消散。自认为上火，曾服用凉茶，外涂鱼石脂软膏，均未见好转。口干淡无味，纳减，喜咸辣酸甜食物。睡眠不足，夜卧早起，大便干，小便调。平素月经周期规律，但有轻微痛经。来诊要求中医中药调理祛痘。
既往史：体健。否认特殊用药史。
过敏史：未发现。
体格检查：唇甲色淡，舌淡暗，边有齿印，苔薄黄，脉细涩。
辅助检查：血常规未见异常。性激素全套未见异常。
中医诊断：痤疮
证候诊断：气虚血瘀痰凝
西医诊断：寻常痤疮
治 法：益气活血，化痰散结
处 方：生脉散合归脾汤合仙方活命饮加减
党参30g，麦冬15g，五味子5g，金银花15g，
当归10g，白芍15g，浙贝母15g，白芷5g，
酸枣仁30g，丹参30g，茯苓15g，牡蛎30先煎
共柒剂，水煎服，加少许白醋同煎，日一剂。
嘱充足睡眠，清淡饮食，放松心情。
注意皮肤清洁，温和水洗，勿搔抓挤脓，停用一切护肤品化妆品。
复 诊：额部痤疮总体数量减少，部分较大者转红提脓，部分较小者自行消散， 饮食有味，睡眠转佳，二便调。舌淡暗，舌边齿印转浅，苔薄黄，脉细。正值月经前一周，要求痛经与痤疮同时调理。以益气活血，通经散结为法。守上方加减如下，
党参30g，当归10g，金银花15g，白芷5g，
牛膝15g，柴胡15g，白芍15g，甘草10g。
共柒剂，水煎服，日一剂。
调护同上。
随 访：一周后月经来潮，无明显痛经，随着月经结束，痤疮亦随之逐渐消散。嘱月经结束后以归脾丸调理，月经前一周以逍遥丸调理，月经期停药。平时应按时作息，保证充足睡眠，心情舒畅，切勿熬夜，以防复发。
心得体会：青年人痤疮多见，除了与青年本身体内激素水平有关外，常有诱发加重的因素，比如饮食影响或睡眠不足等。痤疮，通常考虑血热湿毒，但在临床实际中，以体壮且嗜食肥甘炙煿之品者多属于此型。经过观察发现，长期熬夜女性则多属气虚血瘀痰凝型，因长期熬夜，睡眠不足，耗气伤阴，气虚推动无力，导致血瘀痰凝，痤疮的特点为不红不痛，顽固难消，观其舌脉符合气虚血瘀特点，若郁久化热生湿，可兼夹湿热之象，比如舌苔黄腻。虽有湿热现象，但仅用清热化湿解毒法，却不能凑效，因未考虑到气阴两虚致瘀的本质。对于本病例，选用生脉散合归脾汤合仙方活命饮加减，标本兼顾，痤疮睡眠同时调治，方能凑效。煎服时加少许白醋，是仿仙方活命饮原方加酒煎服之意，因酒易生湿热，改用白醋，起到促进活血通脉之功，处方中用牡蛎即可制约醋酸又可软坚散结，有利于痤疮消散。
签 名：郭珊珊
2017年10月14日
广东省名中医于天启工作室
跟师医案14
患者姓名：赵某某 性别：女 出生日期：1954年8月4日
就诊日期：2017年9月14日 初诊√、复诊 发病节气：白露
主诉：反复左上腹痛10余年
现病史：因家庭因素，受情绪影响，反复左上腹痛10余年，时作时止，呈胀闷不适感，空腹时较饱餐后更明显，伴恶心嗳气，每遇饮食不慎或情志不畅或操劳过度时加重，严重时可有反酸。长期多处就诊，曾口服中西药物治疗，用药稍缓解，停药即反复。今年外院行胃镜检查提示慢性胃炎，C14呼气试验阳性，粪便潜血检查阴性，西医予规范抗幽门螺杆菌治疗，治疗后C14呼气试验转阴性，反酸减少。现症见：右上腹痛，胀闷不适，恶心嗳气，空腹时明显，平素畏寒，腹部得温痛减，纳眠欠佳，口干苦，大便干结，小便调。
既往史：否认高血压、糖尿病病史。否认特殊用药史。否认烟酒史。
过敏史：未发现。
体格检查：舌淡红，边有齿印，苔黄腻，脉弦细。
辅助检查：外院胃镜检查提示慢性胃炎，C14呼气试验阳性转阴性，粪便潜血检查阴性。
中医诊断：胃脘痛
证候诊断：肝郁脾虚，胃气上逆，寒热错杂
西医诊断：慢性胃炎
治 法：疏肝健脾、和胃降逆、平调寒热
处 方：小柴胡汤合半夏泻心汤加减
柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，党参30g
黄连5g， 干姜5g，茯苓15，甘草5g，
海螵蛸30g先煎，枳壳15g，白芍15g，莱菔子15g
共柒剂，水煎服，日一剂。
叮嘱饮食注意事项：定时定量，勿过饥过饱，戒酸辣、煎炸、肥腻、坚硬、生冷、腌制、污染食物，戒浓茶、咖啡、烟酒等。
嘱注意休息，调畅情志，适当锻炼。
复 诊：腹痛胀闷减轻，仍有嗳气，无恶心反酸，有口干，无口苦，二便调，纳一般，眠可。舌淡红，边有齿印，苔薄白，脉弦细。以健脾和胃降逆为主，予六君子汤合橘皮竹茹汤加减。
党参30g，白术15g，茯苓15g，甘草10g，
陈皮10g，法半夏10g，竹茹10g，芦根10g
共拾肆剂，水煎服，日一剂。
调护同上。
随 访：症状基本缓解，偶在饮食不慎或情志不畅或操劳过度时复发。嘱每周服香砂六君丸，巩固疗效，坚持调护，以防复发。
心得体会：胃脘痛常规辨证分型有寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃、脾胃湿热、瘀血停胃、胃阴不足、脾胃虚寒等等。但在临床实际中，病人的证型往往错综复杂，似寒非寒、似热非热、虚中夹实、实中夹虚。对于这些病人，可以考虑予小柴胡汤合半夏泻心汤，调和肝脾，寒热并用，临床应用，多能奏效。反酸者可加海螵蛸或瓦楞子或煅牡蛎，以制酸止痛，现代药理研究提示这些药物含碳酸钙成分，可以与胃酸起中和反应。胃气上逆者，可选用陈皮、法半夏、橘皮、芦根、柿蒂、莱菔子、旋复花等，下气降逆。胃脘痛的诱发加重，常与饮食、情志等调护因素有关，因此对病人的调护指导亦非常重要，否则，仅用药物，调护不当，亦难免复发。
签 名：郭珊珊
2017年10月21日
广东省名中医于天启工作室
跟师医案15
患者姓名：罗某某 性别：男 出生日期：1995年7月22日
就诊日期：2017年10月12日 初诊√、复诊 发病节气：寒露
主诉：反复晨起鼻痒喷嚏3年余
现病史：自幼年起，易伤风感冒，近3年来，学业繁重，经常熬夜，反复出现晨起鼻痒喷嚏，常连续5-6个喷嚏，流清涕时有时无，无脓涕，无出血，无恶寒发热，无咳嗽咽痛，无头痛头晕，否认接触动物毛屑花粉异味等致敏原。曾用滴鼻剂治疗，具体不详，症状反复。现症见，晨起鼻痒喷嚏，流清涕，易疲劳，畏风，口干苦，纳眠一般，二便调。
既往史：否认哮喘病史。否认家族病史。
过敏史：未发现。
体格检查：舌淡红，舌体略胖，苔微腻，脉濡。
辅助检查：血常规未见异常。免疫五项未见异常。过敏源三项未见异常。外院耳鼻喉科专科检查提示鼻腔粘膜充血水肿。
中医诊断：鼻鼽
证候诊断：肺卫不固
西医诊断：慢性鼻炎
治 法：补肺固表通窍
处 方：玉屏风散和苍耳子散加减
黄芪30g，白术15g，防风10g，白芷5g，
鹅不食草10g，石菖蒲10g，辛夷10g包煎，苍耳子10g，
黄芩10g，菊花10g，薄荷5g，甘草10g
共柒剂，水煎服，日一剂。
嘱注意休息，适当锻炼，增强体质，营养均衡。
保持日常学习生活环境整洁、空气流通，避免虚邪贼风。
避免接触动物毛屑花粉异味等可疑致敏原。
复 诊：用药后晨起鼻痒喷嚏减轻，喷嚏次数减少为2-3个，无流清涕，无口干苦，精神体力转佳，纳眠可，二便调。守原方加减，进一步增强疗效。
黄芪30g，白术15g，防风10g，茯苓15g，
鹅不食草10g，辛夷10g包煎，苍耳子5g，黄芩5g
共拾肆剂，水煎服，隔日一剂。
调护同上。
随 访：用药后晨起鼻痒喷嚏逐渐缓解，偶然喷嚏1-2个，精神体力佳，纳眠佳，二便调。嘱坚持服用玉屏风散，巩固疗效。
心得体会：慢性鼻炎西医治疗方法有限，中医中药具有一定优势。通过正确的辨证论治，调理体质，可以取得较好的疗效。玉屏风散是补肺固表的代表方剂。苍耳子散是中医治疗鼻部疾病的代表方剂。苍耳子是治疗鼻病的专药，味辛苦，性温，归肺经，具有祛风解表、宣通鼻窍、除湿止痛的功效，因其有小毒，用当宜慎，不可过量久服，谨防中毒。
签 名：郭珊珊
2017年11月18日
广东省名中医于天启工作室
跟师医案16
患者姓名：梁某某 性别：女 出生日期：1958年5月17日
就诊日期：2017年10月27日 初诊√、复诊 发病节气：霜降
主诉：反复失眠5年余
现病史：随着绝经出现失眠，每日睡眠时间约4小时，以入睡困难为主，伴多汗、口干、心烦。曾服七叶神安片、甜梦胶囊、乌灵胶囊、静心口服液、谷维素等，症状无明显改善。曾在中医诊所就诊，老中医予中药研碎煎服，症状可缓解，但诊金药费高昂，难以承受，无法坚持。现症见，精神一般，无头晕头痛，无胸闷心慌，昨日睡眠时间约4小时，入睡困难，伴汗出，心烦，口干，无口苦，咽部自觉粘痰，纳一般，二便调。
既往史：眼科黄斑穿孔病史。神经性皮炎病史。否认高血压、糖尿病病史。
过敏史：未发现。
体格检查：舌淡红，苔薄白，脉弦。
辅助检查：每年定期体检，血脂稍高，余无明显异常。
中医诊断：不寐
证候诊断：心肾不交
西医诊断：更年期综合征
治 法：交通心肾、安神定志
处 方：定志小丸加减
党参15g，茯苓15g，石菖蒲10g，远志10g，
丹参15g，郁金15g，灵芝15g，五味子5g，
龙骨30g先煎，牡蛎30g先煎，酸枣仁30g先煎，浮小麦30g
共柒剂，水煎服，日一剂。
叮嘱煎服方法：酸枣仁打碎后，与龙骨、牡蛎一起先煎30分钟，纳入其他药物（提前浸泡）再煎50分钟。晚餐后开始煎药，约一个半小时后服药，服药后2小时准备卧床休息。
嘱规律作息，调畅情志，日间适当加强锻炼，夜间避免兴奋刺激活动。
嘱清淡饮食，避免浓茶、咖啡、红牛、烟酒等。
保持卧室整洁通风，睡眠时避免声音光线干扰。
复 诊：入睡时间提前，每天睡眠时间延长至5-6小时，汗出、口干、心烦均改善，咽中粘痰已无，精神体力佳。舌淡红，苔薄白，脉弦细。要求进一步巩固疗效，并加用降脂药物。守原方加减，
党参30g， 茯苓15g， 远志10g，
龙齿30g先煎，酸枣仁30g先煎，浮小麦30g，
丹参30， 灵芝15g， 山楂10g
共拾肆剂，水煎服，隔日一剂。
煎服法及调护同上。
随 访：睡眠维持在每天约6小时，复查血脂恢复正常。
心得体会：失眠多汗是女性更年期常见病症。其治疗除了药物外，还需要综合调护。酸枣仁是治疗女性更年期失眠多汗的要药之一。该药物为鼠李科酸枣的干燥成熟种子，结构致密坚实，用时宜打碎先煎，例如酸枣仁汤原方出处《金匮要略》记载先煎酸枣仁再纳入其它药物，现代临床工作常易忽略交代患者正确的煎服方法，导致药效难以煎出。该病例患者能够遵医嘱，按要求煎服汤药，把握时间，并配合综合调护，使其更年期失眠多汗得以改善。在临床工作中，认真细致地向患者交代煎服调护事项，有利于医患双方共同努力，解除病症。
签 名：郭珊珊
2017年12月9日
广东省名中医于天启工作室
跟师医案17
患者姓名：马某某 性别：女 出生日期：1936年6月17日
就诊日期：2017年11月2日 初诊√、复诊 发病节气：霜降
主诉：反复便秘10余年
现病史：反复便秘10余年，时伴右上腹隐隐胀痛不适，疼痛无放射，无嗳气泛酸，无恶心呕吐，无黄疸发热，大便干结，呈羊屎状便，3-5日/次，常常需要用开塞露帮助排便，曾服麻仁软胶囊、芪蓉润肠口服液、番泻叶等，症状反复，纳眠欠佳，年虽八十，体力适应日常生活，上下楼梯自如。现症见6日未排大便，有口干，无口苦，纳呆，眠差，手足心烦热，夜尿1次。
既往史：否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核病史。否认腹部手术史。
过敏史：未发现。
体格检查：直肠指检未见异常。齿脱发疏，舌红少苔，脉弦细。
辅助检查：血常规、乙肝两对半、肝功能、消化系统肿瘤指标检查未见异常。肝胆脾B超提示脂肪肝，胆总管上段微扩张，考虑老年性改变。
中医诊断：便秘
证候诊断：肝郁气滞、津亏肠燥
西医诊断：功能性便秘
治 法：疏肝止痛、增液通便
处 方：柴胡疏肝散合增液汤加减
柴胡15g，白芍15g，枳壳15g，甘草10g，
延胡索15g，香附15g，鸡内金15g，神曲15g
生地黄20g，玄参20g，麦冬20g，法半夏15
共柒剂，水煎服，日一剂。
嘱增加膳食纤维饮食，如燕麦、木耳、西芹、核桃、芝麻等。
忌食辛辣煎炸油腻食物。
嘱顺时针方向按摩腹部，每日三次，每次5-10分钟。
复 诊：服药次日晨起即排便，大便干结，随后每隔2天排便，大便呈条状。上腹部隐隐胀通已缓解，纳眠转佳。舌红，苔薄，脉弦细。守原方减延胡索、香附。处方如下：
柴胡10g，法半夏10g，枳壳10g，白芍15g，甘草10g，
生地黄15g，麦冬15g，玄参15g，鸡内金15g，神曲15g
共七剂，水煎服，隔日一剂。
调护同上。
随 访：纳眠满意，停药后能够保持隔日排便，大便呈条状，偶然3日未排便，自行持原方药店捡药，服药后即能排便。
心得体会：老年人便秘是临床常见病症。中医中药通便方法多，但需仔细辨清气血阴阳寒热虚实。某些通便药物含有蒽醌类，不可久服，久服容易导致大肠黑变病，这些药物包括大黄、决明子、虎杖、芦荟、番泻叶、何首乌等，尤须警惕。四诊合参，本病例辨证考虑肝郁气滞、津亏肠燥，治以疏肝止痛、增液通便为法，方用柴胡疏肝散合增液汤加减。辨证准确，用药得当，则症状自除。中成药麻仁软胶囊内含有大黄，不宜久服；芪蓉润肠口服液的药物组成以黄芪、肉苁蓉为君，更适合气虚阳虚者。
签 名：郭珊珊
2017年12月16日
广东省名中医于天启工作室
跟师医案18
患者姓名：冯某某 性别：男 出生日期：1983年2月22日
就诊日期：2017年11月16日 初诊√、复诊 发病节气：立冬
主诉：反复便溏10年余
现病史：可能因工作压力大，反复出现便溏10余年，大便每天1-3次，色浅黄，质溏烂，偶尔甚如水样，无泡沫黏液无脓血无柏油样无肛门不适，便前自觉便意，无明显腹痛，平素常易肠鸣矢气，每遇饮食不慎或操劳体倦或同房次日时便溏尤为明显，曾坚持服用补中益气丸、参苓白术散、藿香正气丸等，症状仍反复。平素热爱运动，体力精神佳，但同房次日，则目干涩，腰酸软，无肢冷畏寒。有口干，无口苦，纳眠正常，夜尿0-1次。
既往史：二十年前小腿骨折史，已痊愈。
过敏史：牛奶过敏史。
体格检查：听诊肠鸣音5-6次/分，音调正常，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肾区无叩痛。无痔疮无脱肛。舌淡红，舌体略宽，边无齿印，苔薄白，脉弦缓。
辅助检查：血常规、大便常规未见异常。肝功能、肾功能、血生化、血糖血脂血尿酸、甲功、消化系统肿瘤指标均未见异常。拒绝肠镜，故未查。心电图示窦性心动过缓。腹部超声示肝血管瘤。
中医诊断：泄泻
证候诊断：肝脾不调、肾虚不固
西医诊断：功能性腹泻
治 法：调和肝脾、固肾止泻
处 方：痛泻要方合四神丸加减
陈皮10g，白术10g，白芍10g，防风10g，
补骨脂10g，菟丝子10g，益智仁10g，乌梅10，
柴胡10g，山药30g，茯苓15g，山茱萸10g
共拾剂，水煎服，日一剂。
嘱规律作息，平衡膳食，调畅情志，合理锻炼，节制房事。
复 诊：大便次数每日1-2次，色深黄，粪质逐渐由溏变软，未再出现明显溏烂或水样，肠鸣矢气减少，房事后仍有目干涩腰酸软，少许口干苦，无畏寒肢冷，纳眠正常，无需夜尿。总体症状有所改善。嘱间隔服用小柴胡颗粒与七味都气丸，巩固疗效。
随 访：纳眠佳，二便调，精神体力房事正常。
心得体会：泄泻的辨证需辨新久、寒热、脏腑。本病例属于久泻、略偏寒、涉及肝脾肾三脏。泄泻的常规分型包括寒湿内盛、湿热伤中、食滞肠胃、脾胃虚弱、肝气乘脾、肾阳虚衰。前医已考虑到脾虚寒湿的方面，经治疗用药症状仍反复，提示该病例还需要考虑其他因素，追问肾系症状发现，患者每次房事次日均出现目干涩、腰酸软、溏便加重，在此之前，医患双方均未重视此现象。现考虑调整治疗方案，予以调和肝脾、固肾止泻为法，应用痛泻要方合四神丸加减，便溏泄泻逐渐缓解。因陈皮、补骨脂、益智仁偏温燥，用药后出现少许口干苦，改用中成药小柴胡颗粒和七味都气丸，调和肝脾、补肾固涩，药力温和，可坚持服用，巩固疗效。
签 名：郭珊珊
2017年12月23日
广东省名中医于天启工作室
跟师医案19
患者姓名：刘某某 性别：女 出生日期：1963年11月5日
就诊日期：2017年11月30日 初诊√、复诊 发病节气：小雪
主诉：反复耳鸣3月余
现病史：患者3个月前无明显诱因出现耳鸣，无听力减退，无耳痛流脓，自行用手捂耳朵可减轻，严重时夜间耳鸣影响睡眠，曾于外院耳鼻喉科就诊，专科检查未发现异常，一个月前听病友介绍自行服用六味地黄丸，坚持一个月，未见好转，遂来门诊就诊。现症见，耳鸣，严重时自觉心烦影响睡眠，口干苦，便溏，进食生冷寒凉时尤为明显，纳呆，形体肥胖，无腰膝酸软，无尿频盗汗，无异常脱发掉牙。
既往史：高血压病史，规律服药，血压控制良好；高脂血症史和高尿酸血症史，自行饮食调节。
过敏史：未发现。
体格检查：血压135/85mmHg，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。
辅助检查：暂无。
中医诊断：耳鸣
证候诊断：肝郁痰扰、脾虚湿蕴
西医诊断：耳鸣
治 法：疏肝解郁、祛湿化痰
处 方：柴胡15g，黄芩10g，赤芍10g，枳壳10g，
法半夏15g，竹茹15g，茵陈15g，苍术10g，
石菖蒲10g，郁金10g，车前子10g，泽泻10g，
共柒剂，日一剂，水煎服。
嘱清淡饮食，调畅情志，注意休息。
指导按摩头部胆经循行部位，每日三次。
复 诊：耳鸣有所减轻，已无心烦，无口干苦，大便调，尿量稍多，食欲一般。查体舌淡红，苔薄白，脉弦。治疗以疏肝健脾为法，调整处方如下：
柴胡15g，黄芩10g，法半夏15g，竹茹15g，
党参30g，怀牛膝15g，茯苓15g，甘草5g。
共柒剂，日一剂，水煎服。
嘱柒剂后，继续用小柴胡颗粒冲服，每日1袋，以巩固疗效。
随 访：仅偶尔轻度耳鸣，可以耐受，日常生活饮食睡眠均无影响。嘱定期监测血压、血脂、血尿酸，规律作息，清淡饮食，调畅情志，劳逸结合，适当运动，减轻体重。
心得体会：中老年耳鸣虽以肾虚多见，但亦有不以肾虚为主者。该病例患者无腰膝酸软，无尿频盗汗，无异常脱发掉牙，肾虚之象不明显，并且患者就诊前自服六味地黄丸无效，提示治疗不应以补肾为主。结合患者症状舌脉，考虑与肝胆关系更为密切，患者平素形体肥胖、便溏，体质本属脾虚湿蕴，现肝失疏泄，气机不畅，加重致湿聚成痰，郁久化热，痰热上扰，壅阻清窍，而出现耳鸣。辨证为肝郁痰扰、脾虚湿蕴，首诊治疗以疏肝解郁、祛湿化痰为法，待痰湿减轻后，改为以疏肝健脾为法。首诊时，患者口干苦、苔黄腻，提示有郁热，但患者便溏，进食生冷寒凉时尤为明显，提示脾虚不能耐受寒凉之物，因此药物选用方面，应注意平衡寒热之性，清肝胆不得过用寒凉以致脾胃受损，化湿浊不得过用温热以致郁热更甚。后期嘱患者适当运动，可助气血运行，出汗排毒，瘦身消脂，从而有利于肝脾发挥应有的功能。
签 名：郭珊珊
2017年12月6日
广东省名中医于天启工作室
跟师医案20
患者姓名：伍某某 性别：男 出生日期：1947年5月19日
就诊日期：2018年1月4日 初诊√、复诊 发病节气：小寒
主诉：反复失眠十余年
现病史：入睡困难，睡眠不深，多梦易醒，反复十余年，近7年因支气管扩张，夜间咳喘，失眠症状加重，目前每晚需口服阿普唑仑1粒才能入睡，伴白天乏力、心烦、口干、偶有呃逆嗳气、偶有咳喘咯痰、大便不爽、夜尿2次。
既往史：支气管扩张病史7年，目前每日早晚使用吸入式止咳平喘药物，咳喘咯痰症状得到较好控制。高血压病、糖尿病、颈椎病、痛风，无接受规范诊治，仅症状明显时，短期服药治疗，用药后症状缓解。
过敏史：暂未发现。
体格检查：舌淡、苔薄黄、脉弦细。
辅助检查：暂无。
中医诊断：不寐
证候诊断：心肾不交、肺脾两虚
西医诊断：睡眠障碍
治 法：先以安神定志为主，后兼以补脾益肺
处 方：党参15g，茯苓15g，石菖蒲10g，远志10g
灵芝15g，酸枣仁15g，丹参10，郁金10g，
龙齿30g先煎，牡蛎g30先煎，法半夏10g，竹茹30g
共柒剂，日一剂，水煎服。
嘱定期监测血压、血糖、血尿酸，视具体情况接受规范诊治。
嘱视睡眠情况，逐步减少口服阿普唑仑用量。
嘱保持良好睡眠环境，避免光线噪音干扰，戒浓茶、咖啡、烟酒等。
复 诊：入睡时间较之前有所提前，口服阿普唑仑用量减至半粒，心烦减轻，大便顺畅，呃逆嗳气减轻，仍有口干，自觉口干舌燥，烦渴欲饮，偶有咳喘咯痰，痰白，痰时稠时稀，咳喘夜间较日间明显，严重时白天乏力，夜间醒时易汗出。舌淡，苔薄微黄，脉弦细。
治法除了安神定志以外，加强补肺健脾、祛痰止咳，调整处方如下，
党参30g，茯苓15g，石菖蒲10g，远志10g，
灵芝15g，酸枣仁30g，郁金10g，龙齿30g先煎，
法半夏15g，竹茹15g，南沙参30g，乌梅10g
共拾肆剂，日一剂，水煎服。
嘱视咳喘咯痰情况，逐步减少吸入式止咳平喘药使用次数。
嘱视体力情况，加强日间活动量，以保健操、太极拳、散步为宜。
随 访：睡眠时间较前延长，口服阿普唑仑已停用，吸入式止咳平喘药使用次数减少，口干减轻，咳喘咯痰减轻，白天乏力缓解，自觉日常生活精神良好。
心得体会：
对失眠病人的问诊要仔细，查明失眠的诱发因素、加重因素，用药除了安神药物的使用，应针对诱发因素、加重因素，加以用药，本病例患者原有失眠，7年前因支气管扩张，夜间咳喘，失眠加重，需靠口服西药阿普唑仑帮助睡眠，治疗支气管扩张的药物虽能缓解咳喘但亦存在加重失眠的副作用，综上所述，本病例属于肺系病症加重了心神病症，治疗方法除了安神定志外，应重视补肺健脾、祛痰止咳，方能取效。
签 名：郭珊珊
2018年2月3日