临床病案1-便血
患者姓名：黄银玉 性别：女 出生日期：1944年6月
就诊日期：2017年7月10日 初诊 病节气：大暑
主诉：腹痛、便血3天。
现病史：患者于4月前于广州市红十字医院体检查血常规示血小板26×109/L，经骨髓及相关检查后诊断为“免疫性血小板减少性紫癜”，予输血小板及甲泼尼龙冲击治疗后血小板上升至正常范围，无明显不适。出院后口服泼尼松维持，一周前停用泼尼松，无不适。7月12日外出散步后无诱因出现腹痛、排血水样便2次伴血块，广州市红十字医院查血常规示WBC10.8×109/L、HGB116g/L、PLT 47×109/L，经检查后诊断为“缺血性肠炎、慢性胃炎伴糜烂”，予止血、抗炎、保护胃肠粘膜等治疗后症状改善，少许腹痛，无便血而。今日凌晨两点无明显诱因再次出现腹痛腹泻，排血样便1次，伴头晕乏力。今来我院求治，现症：神疲乏力，面色淡白，下腹胀痛，无恶心呕吐，无发热咽痛咳嗽，无皮肤瘀斑瘀点，无牙龈渗血，口干不苦，纳差，大便稀烂夹有鲜血，日行1-2次，量约1-3ml，无里急后重感，小便黄少。舌淡略暗有齿印，苔白，脉沉细数。
既往史：既往体健，有高血压病2级病史10年，近来服用硝苯地平缓释片，血压控制正常范围；否认其他疾病史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T37.2℃ 神清合作，呼吸顺，轻度贫血貌，无全身皮肤巩膜无黄染，未见皮下出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，咽无充血，扁桃体不大。双肺呼吸音清，无干湿啰音闻及；HR86次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛，未扪及肿块，肝脾未及，肠鸣音活跃，双肾区无叩击痛，下肢无水肿，肛周未见肿物突出及活动性出血。
辅助检查：7月13日血常规示WBC 10.8×10E9/L，HGB116.0g/L，PLT 47.0×10E9/L；凝血四项正常；生化示K+3.40mmol/L，余电解质各项及肝肾功能、肝炎分型、甲状腺功能等均未见异常；大便常规示OB（阳性）；外院骨髓涂片示“1.骨髓有核细胞增生活跃，粒红比值正常。2、粒系增生活跃，比例占57%，各阶段粒细胞比例及形态未见特殊，可见嗜酸/嗜碱性粒细胞。3、全片可见巨核细胞167个。分类50个：幼巨7个/颗粒巨40个/产板巨1个/裸巨2个，血小板散在/呈小簇可见。意见：符合免疫性血小板减少性紫癜骨髓象”。外院7月12日肠镜示：疑缺血性肠病（乙状结肠-横结肠）；病理示:(结肠)粘膜慢性炎症伴有粘膜内部区域明显充血及出血，部分区域腺体呈腺瘤样增生。
中医诊断：血证-便血
证候诊断：脾肾亏虚
西医诊断：1、免疫性血小板减少性紫癜2、缺血性肠炎3、慢性胃炎伴糜烂
治 法：温肾健脾、敛摄止血
处 方：黄土汤加减：
熟地15 白术15 熟附子10先煎 黄芩10
阿胶15烊 淮山30 禹余粮15 赤石脂15
侧柏叶15 当归炭10 炙甘草6
7剂，上药以水4杯，煮取2杯，药渣再煮，取汁1杯，混合后，分3次服用，日一剂。西医方面按免疫性血小板减少性紫癜给予甲泼尼龙片12mg每天口服，同时制酸护胃治疗。
二诊（2017年7月17日）：服上药服用2剂后腹痛好转，纳增，昨日大便2次，有一次便少许鲜血，量约2ml，仍少许神疲乏力，口干，脉沉细数。即复血常规WBC 9.8X10 9/L, HGB122 g/L,PLT89.0X109/L。药已对证，阳虚有所解，阴液未复，中气亦伤，当适当佐以养阴柔肝、益气之品，如阿胶、白芍、党参、黄芪等。
处方： 熟地20 白术20 熟附子10先煎 黄芩10
阿胶15烊 白芍15 禹余粮10 赤石脂10
侧柏叶10 当归炭10 党参15 黄芪20
仙鹤草30 7剂，煎服法同前。
三诊（20017年7月24日）：已基本无腹痛，近日大便5次，唯有1次便少许鲜血，神疲乏力明显改善，纳可，仍口干，眠多梦，舌淡有齿印苔白，脉仍沉细数。女子以阴血为本，出血虽止，阴血未复，法当补肾健脾、益气血、养阴液治其本善后，仍以原方加减。
处方：生地15 熟地15 白术20 熟附子10先煎
阿胶15烊 白芍15 黄芩10 党参30
黄芪30 当归10 仙鹤草30 地榆10
槐花10 甘草6
体会：本病便血乃缺血性肠炎所致，与血小板减少有关，血小板为骨髓之精微，属功能性物质，故治肾为要。黄土汤为治远血之经方，其方温脾肾而滋阴血，刚柔相济，与本病证相符，而槐角丸（地榆散）为治肠风之近血方，其证指下焦风热，非本病之证。 黄土汤中黄土一药现多难寻，临床以淮山、禹余粮、赤石脂代替疗效过之。
签 名：
2017年8月2日
临床病案2-紫癜腹痛-
患者姓名：黎享文 性别：女 出生日期：1990年12月
就诊日期：2017年12月11日 初诊 发病节气：大雪
主诉：反复双下肢紫斑、腹痛10年余，再发1天。
现病史：患者于2006年3月因感冒后双下肢紫斑，呈对称性分布，至当地医院诊断为“过敏性紫癜（皮肤型）”，予强的松及清热凉血止血之中药治疗，1周后紫斑消失，后出现经前腹痛，经后痛解，长期多家医院诊治仍反复。2010年12月因再次伴见下肢紫斑而到南方医院诊治，查尿常规见尿蛋白及红细胞，行肾穿刺活检示中度系膜增生性IgA肾病，明确“过敏性紫癜 紫癜性肾炎”诊断，
予强的松、骁悉、蒙诺等药物治疗，紫癜消失，仍反复经前腹痛。3个月前停用所有西药，以中药治疗为主，未见不适及紫斑。昨日行走后复出现下肢紫斑，无腹痛及其他不适，现来求中医治疗。现症：稍神疲，面色淡白，双下肢对称性淡红色紫斑，无瘙痒，无咽痛及发热，无口干苦，无咳嗽咯痰，胃脘部隐痛，纳少，大便5日未解，小便可。舌淡有齿印，苔白腻，脉沉细。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史及其他内科疾病史。出生情况无异常，接种史正常。
过敏史：素有虾蟹贝类海鲜产品过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
体格检查：T36.8℃ 神清合作，呼吸顺，无贫血貌，无黄染，下肢散在对称性皮下出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，咽无充血，扁桃体不大。双肺呼吸音清，无干湿啰音闻及；HR78次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，未扪及肿块，肝脾未及，肠鸣音活跃，双肾区无叩击痛，下肢无水肿。
辅助检查：2016年12月9日南方医院：血常规示WBC7.24×109/L、Hb127g/L、PLT293×109/L。大便常规未见异常。尿常规：PRO（＋＋）、ERY（＋＋＋）。尿异常红细胞形态示正形RBC1.1×104/mL，异形7.2×104/mL。爱迪氏计数：RBC：6.0×107－1.44×108/12h尿，WBC 2.7×106－1.5×107／12h尿。尿蛋白定量：0.44g／24小时。生化示电解质、肝肾功能及凝血四项未见明显异常。X线示心肺未见异常。心电图示窦房结内游走性节律。B超示肝胆脾未见明显异常。
中医诊断：1、血证-紫癜
2、腹痛
证候诊断：阳虚血瘀证
西医诊断：腹型过敏性紫癜
治 法：温肾健脾、祛瘀泄热
处 方：熟附子10先煎草乌10先煎花椒15茴香15
肉苁蓉30 大黄10 乳香10 没药10
细辛4 淮山30 扁豆30 薏苡仁20
白术30 茯苓15 甘草10
4剂，上药以水4杯，煮取2杯，药渣再煮，取汁1杯，混合后，分3次服用，日一剂。腹痛明显者加针灸曲池、足三里、合谷、血海、三阴交、太冲等，左右交替。饮食忌鸡蛋、鱼虾、螃蟹、牛奶、芒果、菠萝、椰子汁等。
复诊（2017年12月18日）：服上药4剂，脘腹部隐痛发作次数减少，下肢无新出紫斑，口不干，大便得下但质硬，舌苔不腻。查尿尿常规示PRO（＋）、ERY（＋＋）。方证合拍，症状改善，续上法去乳香、没药改为益母草、三七片调经活血，白芍缓急止痛，再进5剂。
处方： 熟附子10先煎 草乌10先煎 花椒15 小茴香15
肉苁蓉30 大黄10 益母草20 三七片15先煎
细辛5 淮山30 党参20 白芍18
白术30 茯苓15 甘草10
三诊（2017年1月8日）：间有胃脘隐痛，按压稍缓，无恶心呕吐，无皮肤瘀斑，时有耳内痒感，大便黄软，日1-2次，舌苔薄白，脉沉稍有力。尿常规示PRO（—）、ERY（＋＋）。胃镜示：糜烂性十二指肠球部炎，慢性浅表性胃炎伴糜烂, HP阳性。脾肾阳虚之象得以缓解，肾虚有风则耳内痒，当治以补肾健脾、活血、疏风之法，处方如下，服14剂；同时，因长期服用激素及免疫抑制剂导致药物性胃粘膜损害，配合给予三联HP清除方案口服。禁食辛辣刺激之品。
处方：熟附子10先煎 茯苓15 白术15 白芍15
熟地20 大黄5蝉蜕10 苏叶10
阿胶15 艾叶10 香附15 当归10
三七片10 益母草30 甘草10
嘱：服完14剂后以补中益气丸 5g tid调理脾胃，以调补后天养先天，缓缓图之。
心得体会：过敏性紫癜是一种较为常见的微血管变态反应性出血性疾病，是小动脉和毛细血管对某些物质发生过敏反应，临床以皮肤型紫癜多见。初期以风热、血热居多，故凉血解毒祛风为主；反复发作则当益气养阴、摄血、活血；后期则入肾入络，法当益肾、活血、收敛止血。正如《外科正宗》曰：“病由邪热入营，肌肉、腠理之分受其燔灼而外发于皮肤，斑色青紫如葡萄，故名。”，本病外因风、热、湿，内因脾、肾。该患者前后迁延近十年之久，与治疗不当或失治有关，亦与饮食宜忌明显相关，因此，治疗过程中要反复强调日常饮食调理的重要性，防止食复。
签 名：
2018年2月22日
临床病案3-骨痹
患者姓名：林淑仪 性别： 女 出生日期：1939年10月
就诊日期：2017年6月6日 复诊 发病节气：芒种
主诉：腰骶部疼痛伴左下肢放射痛2个月。
现病史：患者今年4月初无诱因出现腰骶部疼痛，活动不利，伴左下肢放射性疼痛，麻木感强，不能行走，至当地医院骨伤科诊治并行胸8、9、10椎体成形术，术后可下地行走。一周前患者再次出现腰骶部疼痛，不能行走，遂转我院骨科门诊诊治，查血常规示WBC：2.7*10E9/L,Hb53g/L,PLT:24*10E9/L，转血液科进一步诊治。现主要症状：面色苍白，神疲乏力，腰骶部疼痛明显，伴左下肢放射性疼痛，麻木感强，不能行走，怕冷，得温稍缓，卧床且转侧困难，伴少许胸闷、心悸，无发热恶寒，间咳嗽咳少许白痰，无瘀点、瘀斑，无鼻衄、齿衄等症，口干不苦，纳呆，大便三日未解，小便可。舌淡暗，边有齿印，苔白，脉沉弦略数。
既往史：既往有高血压病十余年，近期服用厄贝沙坦降压，血压稳定正常；否认其他疾病史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：神清合作，呼吸顺，贫血貌，皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。胸廓无挤压痛，各肋骨未扪及结节，心肺腹未见异常体征；脊柱生理曲线变直，胸腰椎旁散在压痛，4字试验（+），直腿抬高50度。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：6月5日血常规：WBC 2.58*10E9/L，Hb 50.30g/l，PLT 27.00*10E9/L；凝血五项：APTT 43.10S，FBGＣ 1.73g/l；血生化：K+ 2.80mmol/L，GLU 7.26mmol/L，UA 450 umol/L，GLB 90g/L，LDH 340U/L，HBDH 288.00U/L，CRP 106.01mg/L；体液免疫五项+风湿三项+肝功一组+血脂四项：TP 116g/L，GLB 93g/L，IgG 53.19g/L，CRP 28.40mg/L，ESR >140mm/h，余各项正常。X线示：头颅骨可见散在低密度影，其余各长骨及扁平骨未见异常。
中医诊断：骨痹
证候诊断：脾肾阳虚、寒湿痹阻
西医诊断：1.腰痛查因：多发性骨髓瘤？腰椎间盘突出？
2.胸8、9、10椎体成形术后
治 法：补脾肾、益气血、温阳通络
处 方：独活10 桑寄生30 杜仲10 骨碎补20
补骨脂20 秦艽15 防风10 细辛3
白芍15 当归10 生地15 桂枝6
鸡血藤30 桃仁15 肉苁蓉30 蜈蚣2条
大枣15 甘草10
上药以水4杯，煮取2杯，药渣再煮，取汁1杯，混合后，分2次服用，日一剂。共4剂
复诊（2017年6月13日）：门诊查骨髓涂片示：多发性骨髓瘤骨髓象（骨髓瘤细胞占81％），血清蛋白电泳示M蛋白63％。西医诊断“多发性骨髓瘤ⅢA期”明确。现患者服中药后腰痛减轻，可自行扶床沿少坐，大便通，仍下肢麻痹感，肢体活动尚可，乏力改善，间咳无痰，无胸闷不适，口干多饮，纳差，舌淡紫，有齿印，苔白，脉沉略数。今西医给予VAD方案化疗，化疗药可视为辛温大热祛寒湿之剂，中医治疗宜固本为先，同时防治化疗的不良反应，以补肾健脾、行气止呕、活血止痛为法，用香砂六君汤、右归丸加减。
处方：熟附子10先煎 桂枝5 杜仲15 鹿角霜30 先煎
生地15 淮山20 菟丝子15 当归10
陈皮8 木香6后下党参20 白术30
茯苓10 砂仁6后下桃仁10 麻子仁20
甘草10
上药以水4杯，煮取2杯，药渣再煮，取汁1杯，混合后，分2次服用，日一剂。服7剂。
三诊（6月20日）：经上处理后，腰痛基本消失，起坐时间延长，唯活动后少许疼痛，下肢仍有麻木感，口已不干，大便通，舌淡红不暗，苔薄白，脉来有力，稍沉不数，续守法再进，增养阴补血之剂。
处方：熟附子10先煎杜仲15 鹿角霜30先煎 肉苁蓉30
骨碎补20生地15 淮山20 首乌20
阿胶15烊黄芪30 当归10陈皮8
党参30 白术30 茯苓10 甘草10
14剂后可以陈夏六君丸、肾气丸交替服用即可。
心得体会：本病临床特点：老年女性，胸腰痛而怕冷、下肢麻而活动尚可、面白乏力、便结、舌淡暗有齿印脉沉等。脊柱为督脉循行之所，《素问•骨空论》曰“督脉者，起于少腹之下，骨中央，…，夹脊，…，络肾。”，《奇经八脉考》亦云“督脉生病，…，治在骨上。”。故辩证从肾、从脾、从寒湿入手，采用温阳、通络、补脾肾之法，以独活寄生汤益肝肾祛风寒湿邪、四物汤补血活血。后西医明确骨髓瘤诊断，以化疗为主，中医以固本兼防治化疗的不良反应为辅，主要从补脾肾、益气血入手，故以右归丸、四君子汤加减。前后论治得法有序，中西医结合合理用药，疗效堪称显著。
签 名：
2017 年7月 20日
临床病案4-咳嗽
患者姓名：陈桂妹 性别： 女 出生日期：1971年6月
就诊日期： 2017年3月13日 初诊 发病节气：惊蛰
主诉：咳嗽咯血丝痰伴胸痛一年余。
现病史：患者2015年11月初无诱因咳嗽，咯黄痰偶伴血丝痰，无发热咽痛，自服抗感冒药无效。继之出现胸痛，咳血痰次数增多，到当地医院行胸部CT示“右肺上叶肿块伴阻塞性肺炎，纵隔淋巴结肿大，考虑右肺上肺周围型肺癌伴阻塞性肺炎”，支气管镜行病理检查示“中分化腺癌”，分期为“T3N1M0 IIIa期”，给予“多西他赛+顺铂”方案化疗4程后行右上肺切除术。术后化疗6程，末次化疗结束时间为2016年11月21日，予TP方案，化疗前复查CT未见异常病灶。现寻求中医药巩固治疗。现症：神疲乏力，间有头晕，咳嗽无痰，口干，无咽痛发热，纳差，夜间烦躁难以入睡，大便干。舌淡红少苔，脉细略数。
既往史：既往体健，否认其他内科疾病史。
过敏史：否认药物食物过敏史。
体格检查：T 36.3℃，P 76次/分，R 20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神疲倦，呼吸稍促，轻度贫血貌，无黄染；全身浅表淋巴结未触及肿大；口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。右侧胸廓手术疤痕，右侧呼吸运动、触觉语颤稍减弱，呼吸音稍减低，左肺叩诊清音，呼吸音正常，双肺未闻及干湿性啰音。心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。
辅助检查：无
中医诊断：肺癌
证候诊断：肺气阴虚
西医诊断：右肺腺癌切除术后
治 法：益气养阴 润肺止咳
处 方：生地黄10 桑白皮10 山药10 桔梗10
紫菀15 旋复花15包煎 莱菔子10 杏仁5
瓦楞子10先煎 牡蛎15先煎 麦芽15
7剂，水煎服，日一剂，分3次服。
复诊（2017年3月20日）：药后咳嗽减轻，仍疲乏，口干，纳增，大便干，睡眠一般，心烦减少。舌淡红苔少，脉细。原方以益气阴为主，有效，可继续服用。稍作增减如下。
处方：沙参15 半夏10 款冬花15 桑白皮15
枸杞子10 生地10 旋复花15 瓦楞子15先煎
杏仁10 肉苁蓉30 枳实15
14剂后患者无诉不适，无咳嗽咯痰，大便成形，睡眠可。嘱饮食注意辛热，进补益气养阴之品。
心得体会：肺癌中医多因气阴亏虚于内，痰湿瘀邪蕴结于肺所致。化疗药物多为大寒大热之品，用之多伤机体正气，耗伤气阴。本病例即是素体阴虚之妇人，术后反复化疗，气阴亏虚，肺失润降而咳嗽，故以泻白散+六味地黄丸+沙参麦冬汤为基本方加减，使肺之气阴得以恢复而驱邪有力，则痰易出亦。
签 名：
2017年4月18日
临床病案5-黄疸
患者姓名： 陈晓情 性别：女 出生日期：1970年7月
就诊日期：2017年2月13日 初诊 发病节气：立春
主诉：双颈部及腹股沟淋巴结肿大一年余，身黄、目黄2周。
现病史：患者于2015年7月无明显诱因下出现发热，体温高达38.5℃，无明显规律性，自服“百服宁”后体温可下降至正常，但发热反复发作，并渐见颈部及腹股沟淋巴结进行性肿大，遂至广东省人民医院就诊，经淋巴结活检确诊为“血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤”先后予3次E-Chop、3次ESHAP、1次Gemox方案化疗，化疗后肿大淋巴结缩小，门诊随诊。2016年1月份淋巴结再次较前增大，后到省人民医院化疗，化疗后出现明显尿黄、身目黄染，生化提示严重肝功能损害。2017年2月10日到我院寻求中医治疗。现症：神疲乏力，低热无汗，无恶寒及咳嗽，咽痛，身目黄染，口干略苦，胃脘胀闷欲呕，间胸闷气促，无腹痛腹泻，纳差，眠一般，大便干，小便黄。舌红苔黄，脉濡数无力。
既往史：体健，否认其他内科疾病史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T38.2℃ 神清合作，呼吸顺，轻度贫血貌，全身皮肤及巩膜黄染，未见皮下出血点，浅表淋巴结于左腋下及腹股沟扪及，最大约1*1.5*0.6cm，质韧边不清无触痛。咽部充血，双扁桃体II度肿大，表面未见脓点。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肝于肋下两横指触及，脾肋下未及，双下肢轻度水肿。
辅助检查：2017年2月5日省医PET-CT示：淋巴瘤治疗后双侧颈部、双侧腋窝、腹腔胃周、肠系膜区域、腹主动脉周围区、双侧腹股沟见多发增大淋巴结伴不同程度葡萄糖代谢增高，双侧上臂皮下见软组织肿块，符合淋巴瘤以上部位侵润改变。2015年2月10日我院查血常规示WBC 14.52*10E9/L，Hb 92.0g/l，PLT 184.00*10E9/L；急诊生化示K+3.10mmol/L，CR 99umol/L，ALT 345.00U/L，AST 226U/L，GGT 1956U/L，ALP 748U/L，TB 108mmol/L，IB 62.3mmol/L，DB 45.7mmol/L，CRP 33.6mg/L。
中医诊断：黄疸-阳黄
证候诊断：肝肾阴虚 湿热瘀阻
西医诊断：1.药物性黄疸2. 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤ⅢB期
治 法：滋养肝肾、清热利湿、通便退黄
处 方：生地10 淮山15 萸肉10 丹皮15
泽泻10 栀子12 茵陈30 大黄10
丹参15 益母草15 猪苓12 茯苓20
滑石30 蛇舌草20 甘草10
7剂，水煎服，日一剂，分3次少少频服。
二诊（2月20日）：药后自觉精神转佳，乏力有改善，咽痛减轻，双目及身黄略退，脘腹满闷，大便顺畅，尿淡黄而少，余证同前。效不更方，当继续守原中药方再进7剂。
三诊（2月27日）： 药后精神爽，只见少许身黄目黄，食纳增，无发热及咽痛，无明显乏力，小便清，舌苔薄黄，脉细数。复查肝功能示ALT 109.00U/L，AST 111U/L，GGT 756U/L，ALP 388U/L，TB 33.6mmol/L，IB21.2mmol/L，DB 12.4mmol/L。湿热之邪已去大半，已见阴伤，故拟养阴清热、利湿、祛瘀之法，以六味地黄丸、猪苓汤、茵陈蒿汤加减，方药如下。
处方：生地20 旱莲草15 女贞子15 淮山20
丹皮10 丹参20 郁金15 金钱草30
玉米须15 阿胶10烊猪苓20 茯苓20
茵陈30 栀子10 大黄10 甘草10
7剂，水煎服，日一剂。服7剂后可口服六味地黄丸、茵栀黄颗粒缓缓调理，并当以饮食调节为主，清淡、多维生素、易消化、优质蛋白为主。
心得体会：黄疸由湿热瘀阻所致，正如《内经》谓“民病黄疸胕肿，皆湿热之为病。”及《金匮要略•黄疸》说“脾色必黄，瘀热以行。”所言，治疗始终以清热利湿、化瘀退黄为法。该患者为淋巴瘤反复化疗十余次后导致的药物性肝功能损害，为肝细胞性黄疸，其黄疸色鲜明如橘皮、发热、脘腹满闷、病程短，故辨为阳黄之湿热并重证，而其本有肝肾阴伤在先，所以既要清热退黄活血又要滋养肝肾，用药颇为矛盾，过于清热利湿则伤阴，过于养阴则巩留湿。该病论治中先清湿热化瘀为先，选药多用利湿而不伤阴之类，待邪去大半后方着手扶助正气，在择其化疗，中西医结合使疗效更优化。茵陈蒿是退黄利湿的主药，用量需重，视其病情轻重可用至30-120克，但其药辛、苦、微寒，有小毒，用药时间不宜不超过一个月。
签 名：
2017年3月1日
临床病案6-紫癜
患者姓名：练育琳 性别：女 出生日期：1996年11月
就诊日期：2017年2月6日 复诊 发病节气：立春
主诉：反复皮肤瘀斑４年，再发伴膝关节痛1周。
现病史：患者４年前出现皮肤瘀斑，当地医院诊断为过敏性紫癜，经各种治疗后常反复，现服用强的松治疗，症状未见改善。现症：下肢瘀点，心烦少寐、多梦、手足心热、乏力、膝关节痛隐隐，活动无受限，舌质红苔薄黄，脉弦细略数。
既往史：体健，无其他疾病史。
过敏史：否认过敏史。
体格检查：双膝关节无畸形，局部无肿胀，关节活动可；双下肢散在密集出血点，下肢无水肿。
辅助检查：即查尿常规：红细胞（＋＋），蛋白（＋），白细胞（＋）。
中医诊断：血证-紫癜
证候诊断：阴虚血热
西医诊断：（复合型）过敏性紫癜
治 法：养阴清热、凉血止血、止痛
处 方：生地30赤芍15丹皮15知母15
青蒿10后下鳖甲30先煎苏叶10僵蚕10
紫花地丁20田七10先煎益母草30西洋参30
旱莲草30 7剂，水煎服。激素维持量 强的松10mg Bid
复诊（2月13日）：7剂药后膝痛减，心烦、多梦、手心热渐轻，无新出瘀点。虚火渐清，内不扰神，病情好转。舌淡红，苔薄黄，脉细数。仍处以前法。
处方：生地20赤芍15丹皮15知母15
青蒿10后下鳖甲30先煎苏叶10僵蚕10
紫花地丁20田七10先煎益母草30西洋参30
旱莲草30 7剂，水煎服。
三诊（2月20日）：阴液填充，虚热得清，诸症基本消失。尿常规未见红细胞及蛋白。患者诉以丸剂，嘱服用知柏地黄丸即可。
心得体会：过敏性紫癜并发关节及肾损害，治疗颇为顽固，西药治疗虽或有效，但减药则易反复。中医辨属阴虚内热，脉络灼伤，血不循常道；久病及肾，虚者当求之于肾，故以青蒿鳖甲汤、犀角地黄汤加减治之，疗效如鼓应桴，实为意外，后期以知柏地黄丸巩固疗效，防止减停激素后复发。
签 名：
2017年3月 12日
临床病案7-泄泻
患者姓名： 李智文 性别： 男 出生日期：1995年6月
就诊日期：2017年5月15日 初诊 发病节气：立夏
主诉：腹泻腹痛3天。
现病史：3天进食不慎致腹泻腹痛，自服腹可安、保济丸效不显。现仍腹痛腹泻，痛则欲解大便，解后疼痛不能缓解，伴里急后重，肛门灼热感，舌淡苔白厚，脉滑。
既往史：无其他疾病史。
过敏史：无
体格检查：T37℃ 腹软，下腹部轻压痛无反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音活跃。
辅助检查：血常规示：WBC 11.6×109/L，NEU8.2×109/L，余项正常。
中医诊断：泄泻
证候诊断：肠道湿热
西医诊断：急性肠炎
治 法：清热利湿、升阳止泻
处 方：葛根15 黄芩10 黄连10 白芍15
防风10 炒白术12 广木香6槟榔10
茯苓15 猪苓10 泽泻10 车前子30
焦三仙各15 甘草6。5剂，水煎服，日一剂。
复诊（5月22日）：电话询诊，患者谓服药当天腹泻即减少，4剂后腹痛腹泻均止，诸症消失，故未来诊。
心得体会：《伤寒论》34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”本例中医辨证属于湿热壅遏于阳明大肠，兼肝强脾弱。湿热壅遏于大肠，导致大肠传导功能失职，腑气不通，故出现腹痛腹泻，里急后重，肛门灼热，苔厚白，脉滑。又因脾气虚弱，肝强太过，脾受肝制，运化不及，升降失常，故出现腹痛腹泻，痛则欲泻。正如吴鹤皋所云：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”本证症状虽不完全符合伤寒条文，但病机却一致，故以葛根黄芩黄连汤、痛泻要方加减，全方融经方时方于一体，补泻兼施，驱邪而不伤正，补益而不敛邪，故药到病除。
签 名：
年 月 日
临床病案8-痹证
患者姓名： 杨友娣 性别：女 出生日期：1969年6月
就诊日期：2017年4月11日 初诊 发病节气：清明
主诉：右脚趾疼痛伴麻木一个月。
现病史：患者今年2月春节后因过于劳累出现右侧第四、五脚趾疼痛，右足背部麻木，时以为穿鞋所致，为予以注意。后渐明显，伴脚趾局部变黑，全身乏力，间有头痛。3月22日到我院脉管炎科求治，查血常规示 WBC7.8×109/L，HGB121.0g/L，PLT 1347.0×109/L，即转血液科住院诊治，经骨髓及相关检查后明确“原发性血小板增多症”诊断，给予羟基脲及活血化瘀之中成药治疗后血常规示粒红系重度减少而血小板减少不明显（WBC<2.0×109/L、Hb<80g/L、PLT在780-1120×109/L间），仍脚趾疼痛、麻木，活动不利，乏力。今日来门诊求治，现症：神疲乏力，面色黧暗，右侧脚趾疼痛、麻木，活动不利，间有头晕头痛 ，无眩晕及眼花，纳少，眠差，素有便秘，大便3-日一次，便干结难解，小便调。舌淡暗苔少，脉弦细无力。
既往史：否认既往内科疾病史。
过敏史：无。
体格检查：神清合作，呼吸顺，无口唇发绀，无贫血貌，皮肤巩膜无黄染及皮下出血点，浅表淋巴结无肿大。颈软，颈旁无压痛，叩顶试验及头臂牵拉试验（-）。胸廓无挤压痛，各肋骨未扪及结节，心肺腹未见异常体征；右侧第四、五脚趾暗黑色，足背浅感觉异常，有针刺样触痛，右足背动脉搏动减弱，余无异常。
辅助检查：即查血常规示WBC4.06×109/L，Hb88.0g/L，PLT 726.0×109/L。4月6日查凝血五项、肝肾功能及电解质未见异常；骨髓涂片示符合原发性血小板增多症骨髓象。
中医诊断：痹证-血痹
证候诊断：气阴血虚 经脉瘀滞
西医诊断：原发性血小板增多症
治 法：益气养阴、活血祛瘀、通便
处 方：黄芪30 白术15 生地30 毛麝香10
花粉15 赤芍15 丹皮15 土鳖虫15
桃仁15 火麻仁30 甘草10
7剂，水煎服，日一剂，分两次服。加服羟基脲1.0g/日。
复诊（4月18日）：上药后脚痛减轻，可行走，仍麻木、乏力，昨日出现头晕无头痛及恶心呕吐，大便3日一行，余同前。查血常规示WBC6.2×109/L，Hb102.0g/L，PLT 624.0×109/L。减服羟基脲后血小板较前下降而无明显骨髓抑制，治疗有效，酌加熄风、通络、安神之剂，可续守法再进14剂，羟基脲仍1.0g每天。
处 方：
黄芪45 党参20 天麻15 钩藤12
生地30 枸杞12 毛麝香10 花粉20
红花10 川芎6 桃仁15 首乌15
地龙10 水蛭10 夜交藤30 甘草10
14剂，日一剂，分2次服。
三诊（5月2日）：已无头晕及脚趾疼痛，脚趾皮肤渐转常色，少许麻木感，无活动异常，乏力改善，大便2日一次仍质硬，舌淡苔少，脉细。血常规示WBC5.4×109/L，Hb98.1.0g/L，PLT 486.0×109/L。血脉得通，阴血未复，法当益气养阴、活血通络，以四君汤、桃红四物汤为主；西药治疗不变。
处 方：黄芪45 党参20 生地30 枸杞12
红花10 川芎6 桃仁15 首乌20
土鳖虫10 水蛭10 夜交藤30毛麝香10
花粉20 赤芍10 甘草10
14剂，水煎服，日一剂，分2次服。
心得体会：原发性血小板增多症为骨髓增殖性疾病，其临床表现各异，有以头痛为主症的、有以中风为主症的、有以衄血或紫斑为主症的、有以肢体痹痛为主症的。本病以脚趾痹痛为主要表现，因其病在血，不同于风寒湿痹及脉痹，故辨为血痹，治以补血活血通络之法，用八珍汤和六味地黄丸加桃仁、红花、水蛭、土鳖虫等加减，以大剂量黄芪、生地益气阴，此二药张景岳谓“王道之药”，加之水蛭、土鳖等血肉有情之品祛瘀之力更强，从而标本兼顾，更有保护骨髓、防治化疗药损害的功效。
签 名：
年 月 日
临床病案9-肺癌
患者姓名：姚秀媛 性别：女 出生日期：1968年6月
就诊日期：2017年3月28日 复诊 发病节气：清明
主诉：反复咳嗽半年，伴胸闷气促半月。
现病史：患者2016年8月许出现咳嗽，无痰或少痰，气紧，时有午后低热，人见消瘦，当地人民医院胸部CT示“右上肺癌伴纵隔、颈部多发淋巴结转移”。拒绝手术及化疗，当地中医院及中医诊所予中药治疗，发热退，咳嗽气紧略有改善。半月前咳嗽明显增多，无痰，胸闷气促，动则尤甚，右侧肩臂痛，不能平卧，畏寒怕冷，面色晦暗，口不渴。当地查胸片示“右上肺癌并右锁骨、肱骨转移。右侧胸腔积液”。今日来诊，症见：消瘦，神疲乏力，咳嗽，少痰，胸闷气促，动则加重，纳差，尿少。舌淡红苔白腻，脉沉弦。
既往史：否认其他内科疾病史。
过敏史：无。
体格检查：T37.2℃ R24次/分，精神疲倦，呼吸促，面色晦暗，口唇轻微发绀，无黄染及出血。右侧颈部下颌区及锁骨上区扪及多个肿大淋巴结，无压痛；右肩臂活动受限，肩周散在压痛；右肺呼吸音减弱，双肺均未闻及干湿啰音。
辅助检查：无。
中医诊断：肺癌
证候诊断：脾肾阳虚 寒痰凝滞
西医诊断：1、右上肺癌伴肱骨、纵隔、颈部多发淋巴结转移
2、右侧胸腔积液
治 法：温阳利水、解毒
处 方：茯苓30 桂枝10 白术15 葶苈子30
桑白皮15 薏苡仁30 泽泻20 猪苓15
水蜈蚣20 大枣15 甘草10
14剂，水煎服，日一剂，分2次服。
复诊（4月11日）：药后小便增多，胸闷气促减轻，仍干咳，纳差。药已对证，可以续服14剂，待胸闷气促咳嗽减后，可口服肾气丸、理中丸巩固即可。
处方同前。
心得体会：经言“病痰饮者，当以温药和之”，本病证符合阳虚寒痰凝滞之病机，所以温脾阳以行水气，以五苓散加减较为合拍，疗效立显。
签 名：
年 月 日
临床病案10-臌胀
患者姓名： 钟少霞 性别： 女 出生日期：1944年9月
就诊日期： 2017年9月11日 复诊 发病节气：白露
主诉：反复腹部胀大一年余，再发加重两天。
现病史：2016年3月因咳嗽咯血在省中医诊断为“1、右肺周围型肺癌（腺癌） IV 期 2、肝硬化腹水病人”，经多处治疗后，无明显咳嗽咯痰胸痛等肺部症状。2016年8月开始出现腹胀腹大，如裹水，纳差，尿少。自服中成药及院外门诊中医药治疗，无效而来诊。症见：消瘦，面色略晦暗，偶咳无痰，无胸闷胸痛，腹部胀大如鼓，如囊裹水，无黄疸及青筋暴露，口不干，纳差，大便烂，尿少，舌淡红苔白滑，脉浮弦滑而重按无力。
既往史：否认既往病史，否热吸烟饮酒嗜好。
过敏史：无。
体格检查：神清合作，精神一般，无紫绀，无黄染及皮下出血，浅表淋巴结无肿大。右中上肺呼吸音减弱，双肺未闻及干湿啰音；腹部软而膨隆，无按压痛及反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（+++），肝脾未扪及；下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查：门诊生化十项：ALB25g/L，电解质及肾功正常。血常规未见明显异常。
中医诊断：臌胀
证候诊断：肝郁脾虚 水湿内停
西医诊断：1、肝硬化失代偿期（低蛋白+腹水）2、右肺周围型肺癌（腺癌）IV 期
治 法：疏肝理气、健脾利湿、消肿
处 方：柴胡15 枳壳15 白芍15 鸡内金15
白术15 茯苓15 海螵蛸15 土茯苓30
薏苡仁30 半边莲15 垂盆草15 虎杖15
白芨15 甘草5
7剂，水煎服，日一剂浓煎，分三次频服。嘱无盐饮食。配合口服3天呋塞米片20mg tid，螺内酯片20mg tid。
复诊（2017年9月18日）：患者共进14剂中药，腹水已消大半，自觉无腹胀感，站立时未见明显腹部胀大，下肢无水肿，口不干，纳可，小便多，大便日1-2次成形便。舌淡红，苔白，脉仍弦滑而浮，重按乏力。药已对证，当继之，加强软肝散结之品如牡蛎、鳖甲，增强解毒之药以抗肿瘤。
处方：柴胡10 枳壳10 白芍15 鸡内金10
白术15 茯苓30 牡蛎30先煎鳖甲15先煎
薏苡仁15 半枝莲15 半边莲15 瞿麦15
益母草15 甘草5
7剂，水煎服，日一剂，分三服。
三诊（2017年9月25日）：再进10剂后，腹部如常，未觉不适，纳可，口不干，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦细而浮。疗效不错，改口服鳖甲煎丸，并嘱定期复诊，需要时补充白蛋白对症治疗。
心得体会：该病的肺癌与肝硬化未知孰先孰后，而症状以肝硬化腹水为主，中医以现在症辨证论治，依据五脏相关理论，肝脾相关，肝郁脾虚，水湿不运，蕴结中焦；然而毕竟是恶性肿瘤性疾病，在辨病的基础上，加用抗肿瘤中药，才能完全切合病机。治疗以逍遥丸、参苓白术散加减，病证方药相合，故疗效奇佳。
签 名：
年 月 日
临床病案11-口糜
患者姓名：林杏妹 性别：女 出生日期：1982年11月
就诊日期：2017年6月6日 初诊 病节气：芒种
主诉：口腔溃疡一月余。
现病史：患者一个月前因饮食不慎后出现腹泻伴发热，经治疗后热退，无腹泻。后约3天继之出现口舌多个溃疡，口臭口痛，当地医院诊治，用与口炎清、头孢拉定及中药治疗（不详），溃疡未见减少而日益加剧，口痛难忍。今来我处门诊，症见：低热无汗，舌、唇生疮糜烂，齿龈肿胀出血，口臭，纳差，大便艰解，小便短赤。舌红尖甚，少苔，脉弦数。
既往史：无。
过敏史：有虾蟹过敏史。
体格检查：体温37．4℃；脉搏92次／分。神志清楚，咽部充血，扁桃体I度肿大(+)，齿龈红肿易出血，舌、唇、二颊粘膜有散在溃疡，上覆灰白色坏死性薄膜，气味秽臭，两侧颌下淋巴结肿大，大小约1.5 cm，可活动，压痛（+）。心肺腹无异常。
辅助检查：血常规示：白细胞11.4×109／L、中性粒细胞比率0.75、淋巴胞比率0．25、血小板112×109／L。
中医诊断：口糜
证候诊断：心脾积热
西医诊断：溃疡性口腔炎
治 法：清热泻火
处 方：淡竹叶6 生石膏30(先煎) 川连3 连翘15
金银花10 生甘草5 通草5 栀子10
灯芯草5
7剂，日一剂，分三次服用。另：以野菊花50g左右煎汤漱口，再以双料喉风散涂患处。
复诊（2017年6月13日）：口腔痛较前好转，能进食，本欲在社区诊室再按原方服用。前日不慎受凉感冒，觉低热，体温37.7℃，午后明显，咽痛明显，无咳嗽咯痰及鼻塞流涕。查：口腔峡部及舌面、咽后壁多个溃疡面，较前略有缩小，咽部充血，扁桃体II度肿大，未见脓性分泌物；余同前。舌红苔少，脉弦滑数。里热未清，又感新邪，当清泄里热，少佐疏解表邪。
处 方：石膏30(先煎) 知母15 黄连5 黄芩15
山豆根5 生大黄5(后下) 芦根30 天花粉15
羌活15 防风10 甘草15
4剂，日一剂，分3次冷服。另：外用猴枣散涂口，1日2次。
三诊（2017年6月20日）：4剂后已无口痛咽痛，溃疡仍在，热退人清爽，进食无不适感，舌质淡红，苔少，脉弦细略数。热邪得清，诸症得减，当守之。继以原方进7剂。外用药物同前。
心得体会：本案溃疡性口腔炎，病机为心脾积热。本病例辨证属于心脾积热，热毒循经上行，熏灼口舌，故出现生疮糜烂、齿龈肿胀出血、口臭、舌光红苔少；热毒炽盛，故发热；心移热于小肠、膀胱，故小溲短赤。治用清泻心脾热毒的药物，服药后，诸症有改善，说明里热为患，当守方继进，不料复感新邪，热毒鸱张，非重剂不能折其火毒，故用连、芩、黄配膏、知母，加强清热泻火的作用；芦根、天花粉养阴生津，羌活、防风疏散表邪；再辅外治，以猴枣散涂擦患处，诸法并用，因而获效。
签 名：
年 月 日
临床病案12-虚劳
患者姓名：黄应森 性别： 男 出生日期：1936年8月
就诊日期：2017年7月11日 复诊 发病节气：小暑
主诉：乏力、气促半年余，加重一周。
现病史：既往有白细胞增多病史，原因不明，2016年12月因心衰到我院住院，经骨髓检查后明确诊断为“1、慢性淋巴细胞白血病 2、慢性心衰 心功能4级”，给予地高辛强心、苯丁酸氮芥降淋巴细胞，症状改善。一周前出院后活动增多，气促、胸闷、乏力症状再次发作，常自行休息后好转，无下肢浮肿。现症：神疲乏力，消瘦，皮肤暗，口唇稍绀，胸闷气促，动则明显，无胸痛心悸，无咳嗽咯痰，口干，纳差，小便淋漓不尽，大便可。舌淡暗，苔白，脉细。
既往史：高血压病十年，前列腺肥大5年。
过敏史：无
体格检查：神清，精神差，呼吸平顺，轻度发绀，无黄染及皮下出血，浅表淋巴结于双侧腋下左下颌区扪及，最大约3*5*2cm，质韧边清可移无压痛；HR90次/分，律齐，无病理杂音；肝脾未扪及。
辅助检查：血常规：WBC11.0×109/L、LYM7.2×109/L、Hb100g/L、PLT121×109/L。
中医诊断：虚劳
证候诊断：气阴亏虚
西医诊断：慢性淋巴细胞白血病
治 法：补益肺肾 益气养阴
处 方：党参15 生地黄15 山药15 茱萸肉20
茯苓15 丹皮15 巴戟天15 麦冬10
石斛15 合欢花15 浮小麦30 牡蛎30先煎
7剂，水煎服，日一剂，分两次服。
复诊（2017年7月18日）：药后症见减轻，胸闷气促好转，活动较前增多，纳增，二便调。舌淡暗苔白，脉细。守上方，增加养心之药，改党参为30 浮小麦50，进14剂。
心得体会：慢性淋巴细胞白血病，多因正气虚于内，脏气和经络之气失常，痰火、痰瘀乘虚客于经络，“积之成毒，正气不足，而后邪气踞之”，滋生“痰瘤”、“痰毒”或“积证”而致本病。本病依症状辨为“虚劳”，乃肺脾肾心肝五脏虚损，以气阴亏虚为主，用六味地黄丸、天王补心丹加减，深合病机，症见改善，然“阴之为物，难成而易亏”，疗程较长，后当以丸药缓缓图之，方可治愈。由此可见，中医在治疗某些难治性恶性疾病上亦有非常好的疗效，有时效果要优于西医，并且风险小、经济方便，患者预后良好。另外，心态也是影响疾病发展的一个重要因素，患者应该学会与疾病共存，保持乐观心态，笑对生活。
签 名：
年 月 日
临床病案13-再障
患者姓名： 张映雪 性别：女 出生日期：1966年9月
就诊日期：2017年1月3日 初诊 发病节气：小寒
主诉：面色苍白，头晕乏力7个月，月经量过多10天。
现病史：患者于2016年7月无诱因始出现面色苍白、头晕乏力、耳鸣等症，渐加重并出现皮肤瘀斑、牙龈出血，9月初到广东省人民医院经骨髓及相关检查后确诊为“急性再生障碍性贫血（重障I型）”，予ATG（兔抗人胸腺球蛋白）、环孢素A、十一酸睾丸酮及输血、抗感染等治疗，病情无明显改善，仍需反复输血支持治疗，目前仍维持环孢素A和十一酸睾丸酮治疗。10天前月经量增多（每天换10片卫生巾），夹血块，伴下腹胀痛，自腹止血药后不能止血。现症：神疲乏力，面色苍白，无恶寒发热，鼻塞流清涕，间咳无痰，头晕耳鸣，无恶心呕吐，下腹胀痛喜按，月经量多，夹血块，纳眠尚可，口干，大便烂，有里急后重感，小便黄。舌淡红而瘦，苔黄略腻，脉弦细数重按无力。
既往史：既往有乙肝小三阳病史、一年前有宫外孕手术病史。
过敏史：无。
体格检查：T37.1℃ 神清合作，呼吸顺，重度贫血貌，无黄染，下肢散在皮下出血点，浅表淋巴结未扪及肿大；口腔内膜可见散在出血点，咽无充血，扁桃体不大。双肺呼吸音清，无干湿啰音闻及；HR88次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，左下腹部轻压痛，无反跳痛，未扪及肿块，肝脾未及，肠鸣音活跃。
辅助检查：即查血常规示WBC0.83×109/L、NEU0.22×109/L、Hb59g/L、PLT10.0×109/L。
中医诊断：虚劳-急劳
证候诊断：脾肾亏虚，湿热内伏，冲任不固
西医诊断：急性再生障碍性贫血（重型再障I型）
治 法：清热化湿、凉血止血、佐以健脾补肾
处 方：黄连10 厚朴10 法夏15 陈皮6
石菖蒲10 芦根20 水牛角30先煎生地10
丹皮10 白芍15 菟丝子15 旱莲草15
紫草20 茜草12 侧柏叶15 当归炭10
龟甲20先煎 甘草6
7剂，水煎服，日一剂，分3次服。加服丹那唑胶囊 1粒 tid，并嘱如症状有改善可多服一周，饮食慎油腻、甘甜及黏腻之品，注意自身卫生，防止感染。
复诊（2017年1月10日）：前后共服21剂，期间输注血小板1袋、浓缩红细胞2U，月经已止住。今查血常规示WBC1.13×109/L、NEU0.32×109/L、Hb72.0g/L、PLT32.0×109/L。现无明显神疲乏力，仍有头晕，偶有耳鸣，口干，下腹胀痛，无里急后重感，大便软，舌质淡红苔薄黄，脉细数无力。药用有效，湿热之邪未清，防治药用过凉冰邪，守方去水牛角、茜草、侧柏叶，加补骨脂15 仙灵脾12 田七片15以振奋肾中阳气、活血生血。
处方：黄连10 厚朴10 法夏15 陈皮6
石菖蒲10 芦根20生地10 丹皮10
白芍10 菟丝子15 旱莲草15 补骨脂15
仙灵脾12 紫草15当归炭10 炙龟甲15先煎
田七片15先煎甘草6
7剂，煎煮法同前。
心得体会：急性再生障碍性贫血中医多辨为急劳、髓劳，多因先天禀赋不足、后天失养，精气枯竭，精不化血，或脏腑气血阴阳亏虚，感受温热毒邪，深入营血、骨髓，耗血、动血而成。俞嘉言《医门法律》谓“虚劳之证，可见劳则必劳其精血也，营血伤，则内热起，…，营血不能内守而脱出于外，或吐或衄或出于二阴之窍。”，指出精伤致虚劳、内热动血的病机。整个治疗过程中均立足于肾阴肾阳之根本，急则治其标，当湿热之邪清除后，宜大补肾阴肾阳及益气健脾。《内经》云“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”，同时中医有“久虚致瘀”及“瘀血不去，新血不生”的理论，所以，在治疗中除了从脾肾论治外，亦需佐以活血祛瘀之法，方能达到较好的疗效，使病情趋于稳定好转。该案例的疗效同样离不开现代医学的支持治疗，如红细胞及血小板的输注、抗生素的使用等。
签 名：
年 月 日
临床病案14-肾衰虚劳
患者姓名： 魏秀群 性别：女 出生日期：1980年6月
就诊日期：2017年9月5日 初诊、复诊 发病节气：白露
主诉：面白、乏力半年余。
现病史：半年前出现面色淡白，神疲乏力，动则气促，纳差，在我院住院后诊断为“慢性肾功能衰竭 尿毒症早期 肾性贫血”，间断给予促红细胞生成素及中药治疗，疗效不佳。近2月来，患者面白，乏力明显，间有心悸，纳差，二便尚可。现症：消瘦，神疲乏力，面色淡白，少许头晕，动则气促，伴少许胸闷心悸，口不干，纳差，二便调。舌淡，边见齿印，苔白，脉细。
既往史：无。
过敏史：无。
体格检查：T 36.8℃，P 80次/分，R 20次/分，BP126/78mmHg。神志清楚，精神疲倦，形体消瘦，贫血貌，无黄染；全身浅表淋巴结未触及肿大；口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。
辅助检查：急诊生化示：Cr 528 umol／L、BUN16.9 mmol／L、电解质正常。血常规示：WBC7.2×109/L、Hb68g/L、PLT101×109/L。
中医诊断：虚劳
证候诊断：脾肾亏虚
西医诊断：慢性肾功能衰竭 尿毒症早期 肾性贫血
治 法：温补脾肾 泄浊
处 方：党参15 黄芪15 白术10 茯苓15
当归10 陈皮5 熟地黄10 淮山15
升麻5 丹皮10 枸杞10 巴戟15
柴胡5 车前子15 菟丝子15 炙甘草5
7剂，水煎服，日一剂，分2次早晚服用。
复诊（2017年9月12日）：乏力减轻，面有血色，活动后少许气促，无胸闷心悸，纳一般，舌淡苔薄白，脉细。血常规示：WBC5.8×109/L、Hb72g/L、PLT101×109/L。
处 方：党参30 黄芪30 白术10 茯苓15
当归10 陈皮5 阿胶10烊 淮山15
升麻5 丹皮10 枸杞10 巴戟15
柴胡5 泽泻10 菟丝子15 甘草5
7剂，水煎服，日一剂，分两次服。
心得体会：脾肾亏虚之虚劳患者可采用间接补法治肾病，是肾虚而不直接补肾，采取隔一隔二治法者，谓之间接补法。在间接补法中，补土生水法最为重要。补脾肺以滋肾水之法乃经言“精不足者，补之以味”之意。该病人用补中益气汤，意在补脾土，滋精血化生之源，亦是间接补肾之法，疗效不斐。
签 名：
年 月 日
临床病案15-骨髓瘤
患者姓名：郭妹 性别： 女 出生日期：1945年8月
就诊日期：2017年11月21日 初诊 发病节气：小雪
主诉：腰痛6月余。
现病史：患者近半年来反复腰痛隐隐，活动不利，自敷膏药有时可缓解，无诊治。11月2日到我院骨科诊治，行腰椎CT提示“腰椎多发溶骨性改变，胸11椎及腰2椎压缩性骨折”，疑诊“多发性骨髓瘤”而转我科治疗，经完善检查后确诊为“多发性骨髓瘤IgG-λ型 IIIA期”，11月12日给予MP方案化疗后症状改善。现症：神疲乏力，面色淡白，腰痛隐隐，卧床则不显，起坐稍长时间明显，活动受限，双踝关节隐痛，足背浮肿，无咳嗽发热咽痛，间有心悸，无胸闷胸痛，口干，纳一般，二便调。舌淡红，苔薄少，脉细数。
既往史：高血压、2型糖尿病病史十年，血压血糖控制尚可。无其他疾病史。
过敏史：无。
体格检查：神清合作，精神一般，贫血貌，皮肤巩膜无黄染及出血，浅表淋巴结不大；双肺呼吸音粗，无干湿啰音闻及，HR90次/分，律不齐，闻及期前收缩音。脊柱生理曲线变直，胸11椎到腰4椎旁压痛，活动受限，各关节无畸形，踝关节周散在压痛，行走则疼痛明显。下肢轻度浮肿。
辅助检查：血常规示：WBC3.6×109/L、Hb67g/L、PLT88×109/L。
中医诊断：骨髓瘤
证候诊断：肝肾亏虚
西医诊断：多发性骨髓瘤IgG-λ型 IIIA期
治 法：滋补肝肾 强筋壮骨 化瘀解毒
处 方：生地黄15 菟丝子10 枸杞子10 沙苑子10
仙灵脾10 杜仲15 淮山15 茱萸肉10
丹皮10 鸡血藤30 三棱10 蛇舌草30
半枝莲15 重楼5 茯苓20 炙甘草10
7剂水煎服，日一剂，分3次服。
复诊（2017年11月28日）：服上药后，觉腰痛较前减轻，仍乏力，踝关节活动后刺痛，下肢无浮肿，纳稍增。舌脉同前。病证属肝肾亏虚无疑，然单以中药难以凑全效，当再服7剂后择期化疗方可。
处 方：生地15 熟地15 淮山15 茱萸肉10
枸杞10 菟丝子10 仙灵脾10 杜仲15
杜仲15 狗脊15 丹皮10 茯苓15
泽泻10 鸡血藤30 半枝莲30 重楼5
炙甘草10
7剂，水煎服，日一剂，分3次温服。
心得体会：多发性骨髓瘤约87%首发即表现为骨痛的症状，甚者疼痛贯穿疾病全程。概因初起之时正气内虚，骤感外邪，邪客肌腠而发病，正虚是发病的基础，外邪是发病的原因。先天禀赋不足或年老肾亏或久病体虚，肾精内耗，风寒湿毒之邪或风湿热毒之邪侵袭导致气血运行不畅，痰瘀内生、痰瘀邪毒相互搏结，痹阻经络、经脉痹阻不通而发为骨痛。其病位初起在皮肤肌腠，内传至经脉筋骨，久治不愈，内舍于肾。治疗首当辨别虚实之主次，依据“以肾虚为主抑或邪毒为甚而决定扶正与祛邪药物的君臣佐使。邪在肌表，疼痛游走，痛无定处者选独活寄生汤加减；邪在表不解内传经脉筋骨，疼痛固定不移、疼在关节者选活络效灵丹加减，疼在胸背者选血府逐瘀汤加减。另外如以肾虚为主还要依据肾虚的阴阳偏属而灵活选药，偏于肾阳虚加淫羊藿、巴戟天、鹿角霜、细辛等温补肾阳，偏于肾阴虚选熟地、山萸肉、鳖甲、龟板等滋养肾阴，若阴阳偏属不明显选桑寄生、杜仲、千年健、狗脊等强腰壮脊。对于以邪实为主者尚需辨别邪毒的性质以及因邪毒引起的痰凝，血瘀阻络等，偏于湿毒者选羌独活、草寇仁、绵陈等化湿解毒；偏于热毒者选蛇舌草，山慈菇、半枝莲、石上柏等清热解毒；偏于痰凝者选制南星、白芥子、僵蚕、全蝎等化痰通络；偏于血瘀者选项地鳖虫、穿山甲、姜黄、川牛膝等活血化瘀。如此方可凑效。
签 名：
年 月 日
临床病案16-淋证
患者姓名：王旭 性别： 男 出生日期：1981年5月
就诊日期：2017年2月14日 初诊 发病节气：雨水
主诉：尿频、尿痛2年余。
现病史：患者近2年来多尿，外院诊为“慢性前列腺炎”，多方治疗无果。现症：神疲乏力，尿少且难以忍住，淋漓不尽，会阴胀痛感，腰酸痛，多梦，纳欠佳，口干多饮，夜尿清而短少，常5-6次，舌淡红苔薄白，脉细弱。
既往史：无异常。
过敏史：无。
体格检查：一般情况可，心肺腹未见异常体征，会阴部轻度按压痛，尿道口未见异常红肿及分泌物。
辅助检查：无
中医诊断：淋证
证候诊断：脾肾亏虚 气化不利
西医诊断：慢性前列腺炎
治 法：健脾补肾 温阳化气
处 方：桂枝10 茯苓30 白术15 泽泻10 猪苓10
杜仲15 砂仁10后下 王不留行15 荔枝核15
淮山15 黄柏10 地丁15 桑寄生30
7剂，水煎服，日一剂，分3服。
复诊（2017年2月21日）：诸症状减轻，夜尿2到3次，睡眠梦少。守方继进7剂。
三诊（2017年2月28日）：精神明显改善，无头晕，无明显腰酸痛，夜尿1-2次，余无明显不适。气化顺则诸症减，后期当以六味地黄丸加减调理即可。
心得体会：慢性前列腺炎常归于中医之淋证，膏淋、劳淋等范畴，属气血津液疾病，常从气化失常方面论治，可取得满意疗效。本病例病史2年余，有脾肾亏虚之象，然病人今四八之龄，体质尚健，治当从脾肾之本，复膀胱气化之机，通调水道，则尿频急之症随之而愈，后期以六味地黄丸平补收功，巩固疗效。
签 名：
年 月 日
临床病案17-骨痹
患者姓名：周松林 性别：男 出生日期：1954年9月
就诊日期：2017年12月5日 初诊 发病节气：大雪
主诉：腰痛2月余。
现病史：2月前晨起后出现腰痛难忍，坐起休息后稍缓解。2017年10月在骨科住院，诊断为“多发性骨髓瘤IgG-λ型 IIA期”，予1程MP方案化疗，腰痛稍好转。现症：腰痛隐隐，卧床起坐后明显，不耐久行，口干，大便干，无咳嗽胸痛，无胸闷心悸气促，纳可。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。
既往史：高血压病史5年余，服硝苯地平缓释片，血压控制可。否认其他病史。
过敏史：无。
体格检查：一般情况可，无贫血及黄染，浅表淋巴结无肿大。腰椎生理曲线变直，腰2-4椎旁压痛，活动受限，无下肢感觉障碍，下肢无水肿。
辅助检查：无
中医诊断：骨痹（骨髓瘤）
证候诊断：肝肾亏虚
西医诊断：多发性骨髓瘤IgG-λ型 IIA期
治 法：养肝补肾 通络止痛
处 方：独活15 桑寄生30 杜仲15 狗脊15
秦艽10 防风10 细辛5 牛膝15
生地15 淮山15 枸杞10 宽筋藤30
穿破石10 全蝎10 蜈蚣1条 甘草10
6剂，水煎服，日一剂，分两次服。
复诊（12月12日）：药后腰痛渐缓，卧起时较前有力，疼痛不甚，纳可，二便调。有效，守方再进10剂后返院化疗。
心得体会：中医药对骨髓瘤细胞浸润引起的骨痛，有独特疗效，在应用常规化疗的基础上，坚持服用滋补肝肾、通络、化痰、逐瘀等治法对提高缓解率，延长生命有重要作用。独活寄生汤出自《备急千金要方》，其功能主治为肝肾两亏，气血不足，风寒湿邪外侵，腰膝冷痛，酸重无力，屈伸不利，或麻木偏枯，冷痹日久不愈。用之于骨髓瘤所致的骨痛，疗效亦可。
签 名：
年 月 日
临床病案18-水肿
患者姓名：谢煜诚 性别： 男 出生日期：2011年3月
就诊日期：2017年7月18日 复诊 发病节气：大暑
主诉：反复身面浮肿半年余，再发加重一周。
现病史：患儿于今年4月初感冒后出现咳嗽伴颜面部浮肿，继之下肢浮肿，尿少。在广州市儿童医院诊断为“肾病综合征”，给予强的松治疗，浮肿可消退。一个月后停用激素，复出现颜面部浮肿，伴咳嗽，流涕，当地医院诊治无效。现症：少许神疲，颜面及全身浮肿，间有干咳，偶有流清涕，无咽痛发热，纳一般，尿少，大便可。舌淡，苔白，脉细而浮。
既往史：无异常。
过敏史：无。
体格检查：BP120/66mmHg,神志清，精神一般，颜面部水肿，咽部轻度充血，扁桃体不大；双肺听诊呼吸音清，无罗音，心率102次/分，律齐，腹部胀满，双下肢凹陷性水肿。
辅助检查：江南西骨伤医院门诊查尿常规：蛋白（3+），潜血（+-）。生化示：肌酐92umol/L，总蛋白36g/L，白蛋白22g/L；甘油三脂3.96mmol/L，胆固醇11.6mmol/L。
中医诊断：水肿-阳水
证候诊断：肺脾肾虚 水湿溢泛
西医诊断：肾病综合征
治 法：补益肺脾肾 利水消肿
处 方：太子参15 茯苓10 白术5 莲子肉10
山药10 丹参15 益智仁10 白茅根15
蝉蜕5 茱萸肉10 熟地黄10 芡实5
萆薢10 炙甘草3
7剂，水煎服，日一剂，浓煎成150ml，分3次服。
复诊（7月25日）：药后胃纳稍增，浮肿未见消退。疗效不佳，思之：少儿脏腑娇嫩，多无虚证，且患儿有感冒之病由，当从风邪为患治之，改以银翘散、三叶汤加减。
处 方：银花10 板蓝根10 芦根10 桔梗5
白茅根15 龙俐叶10 人参叶10 枇杷叶10
蝉蜕5 瞿麦15 玉米须15 炙甘草5
7剂，日一剂，煎服法同前。
三诊（8月1日）：浮肿略有消退，无咳嗽流涕，活动增多，纳可，小便增。舌淡红，苔白，脉浮细。小孩难以表达，无问及主观症状，据舌脉而言，水肿一病初期多风邪为病，肺失宣肃，水道不调所致，以越婢加术汤加减试之。
处 方：麻黄6 薏苡仁20 白术10 黄芪15
连翘10 金银花10 前胡10 玉米须15
瞿麦15 白茅根10 龙俐叶10 石膏15
大枣10 炙甘草3
7剂，日一剂，煎服法同前。
四诊（8月8日）：浮肿消大半，颜面部及下肢无绷紧感，患儿语露笑容，纳可，二便调。病证方药相符，守方继进14剂。
心得体会：肾病综合征水肿的病机，主要与肺、脾、肾三脏及三焦对水液代谢功能的失调有关。由于外邪侵袭，肺之治节、肃降失司，可以出现面部水肿，或加重原来脾、肾两虚所引起的水肿；脾虚不能运化则水湿贮留也可以水肿；肾虚不能化气，亦可水湿贮留而肿，故《景岳全书·肿胀》说：“凡水肿等证，乃肺脾肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”。三焦为水液运行之道路，三焦气化的正常与否，直接与肺、脾、肾三脏的功能有关，所以几经变法后，所拟方从三焦气化角度、肺脾肾治水失节，从风邪侵袭入手，以越婢加术汤宣上，银翘散疏风，茅根、瞿麦、玉米须渗下，则三焦通利，水道通矣。
签 名：
年 月 日
临床病案19-胃痛
患者姓名： 马余武 性别：男 出生日期：1963年11月
就诊日期： 2017年2月21日 初诊 发病节气：雨水
主诉：胃痛、呃逆2天。
现病史：患者近日较为劳累，应酬多。前日夜间出现胃痛，呃逆，间有泛酸，进食后症状缓解。昨日晨起后复出现胃痛，胸闷不舒，嗳气，自服保济丸后稍有改善。但夜间仍有胃脘胀痛，心下痞闷，呃逆。今来寻求中医诊治，症见：胃脘饱胀不适，心下痞闷，呃逆，两胁刺痛，嗳气则胁痛减轻，纳少，二便调。舌淡红边暗，苔白，脉弦。
既往史：既往有反复胃痛病史，一直未系统诊治。无其他病史。
过敏史：无。
体格检查：一般情况可，未见黄染及出血；腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛，未扪及肿物，肠鸣音正常。
辅助检查：无。
中医诊断：胃痛
证候诊断：肝郁气滞
西医诊断：胃痛查因：慢性胃炎？消化性溃疡？
治 法：疏肝理气 活血止痛
处 方：瓜蒌皮15 薤白15 枳壳15 丹参15
川芎15 柴胡15 赤芍15 桃仁15
生地15 归尾10 红花10 甘草6
3剂，水煎服，日一剂，分两次服。
复诊（2月28日）：胃痛及胁痛基本消失，心下少许闷胀，仍嗳气，时有气上冲心中感，无泛酸，无腹痛腹泻，纳少，眠一般，二便调。舌质淡红，苔白，脉弦细。胃气不降反逆，皆因中虚，运转不力，仍以肝郁脾虚、气滞血瘀证治之。
处方：柴胡15 白芍20 枳壳15 香附15
桂枝10 饴糖20 法夏15 党参10
赭石30（先煎）海螵蛸15 乳香5 没药5
7剂，水煎服，日一剂，分两次早晚服。
心得体会：该病辨证为肝郁脾虚 气滞血瘀之证，然而病有急缓，治有先后。丘老在治疗该病时先以瓜蒌薤白枳实汤合桃红四逆散加减，气滞血瘀之证虽去大半，而未尽意。二诊时思及肝脾之因，以小建中汤益中而缓急止痛，佐以四逆散疏肝理气，旋复代赭石汤益胃降逆，遵张锡纯治疗肝郁之血瘀用乳香、没药活血解郁， 况且小建中汤中桂枝可止冲逆之气，半夏亦可降逆止呕，故3剂而诸症消之若无。
签 名：
年 月 日
临床病案20-虚劳
患者姓名：苏耀基 性别：男 出生日期：1954年6月
就诊日期：2017年11月21日 初诊 发病节气：小雪
主诉：面白乏力一年余。
现病史：2016年5月始出现乏力，面色淡白，活动后气促。2016年6月惠州市人民医院诊断为“骨髓增生异常综合征（MDS-RCMD-RA）”，无特殊治疗，予输注红细胞支持。近几月到广州居住，间断到广医附二院急诊输注红细胞，除面白、乏力、间气促外，无其他不适。现为中医治疗而来诊，症见：神疲，面白，乏力，腰酸腰痛，间有齿衄，眠差，纳可，二便调。舌淡，苔白，脉弦细。
既往史：无。
过敏史：无。
体格检查：神清合作，精神一般，贫血貌，无黄染及皮下出血，心肺腹未见异常体征。
辅助检查：即复血常规示：WBC4.8×109/L、Neu2.6×109/L、Hb61g/L、PLT32×109/L。
中医诊断：虚劳
证候诊断：脾肾阳虚
西医诊断：MDS-RCMD-RA
治 法：温肾健脾 活髓生血
处 方：淮山15 熟地15 萸肉15 党参15
白术15 茯苓15 川断15 独活15
补骨脂20 巴戟天15 首乌20 仙鹤草15
14剂，水煎服，日一剂，分3次服。
复诊（12月5日）：近日齿衄次数增多，无鼻衄，偶胸闷气促，干咳，口苦，咽干，纳眠可，二便调。舌淡，苔白，脉弦。血常规示：WBC4.8×109/L、Neu2.3×109/L、Hb50g/L、PLT26×109/L。分析：上药偏于温补肾阳，虚火动血之候出现，可知肾阴亏虚为主，故当滋阴潜阳、降虚火为法。
处 方：生地20 龟板20（先煎） 生石膏30（先煎）知母15
石斛15 藕节30 麦冬15 丹皮15
郁金15 茜根10 龙骨30（先煎）仙鹤草15
14剂，水煎服，日一剂，分3次少少频服。
三诊（12月17日）：间有齿衄，无鼻衄，少许腰痛，乏力气促不明显，无咯痰无咳嗽，无发热，口干，纳眠可，二便调。舌淡，苔白，脉弦。一周前输注浓缩红细胞2U。血常规示：WBC5.8×109/L、Hb68g/L、PLT41×109/L。诸症均有减轻，当继续滋阴潜阳、降虚火之法。
处 方：生地20 龟板20（先煎）生石膏30（先煎）沙参15
石斛15 白芍15 花粉15 丹皮15
白茅根15 藕节30 龙骨30（先煎）仙鹤草15
14剂，水煎服，日一剂，分3次服。
心得体会：男性患者见面白、腰痛、衄血证候者，多认为脾肾亏虚、失于固摄所致，此为常。于教授初治此病亦从温补脾肾入手，药后患者衄血增多，口苦咽干，为火势上扰之证，第二诊旋即转为滋阴清热之法，实为明辨证之精粹所为，然而选方不用滋腻之知柏地黄丸，而用《医醇剩义》中的苍玉潜龙汤，该方具有养阴清热、凉血止血的功效，主治阴虚阳亢，龙雷之火冲激胃经所致的齿衄，用药清透而不滋腻，甘凉而不苦寒，用于此病正好。前后3次诊治，病情逐渐改善，虽仍需输血支持，但血常规有可喜的改变，对于此种难治性血液病来说，实为难得。
签 名：
年 月 日